Lampiran III Surat Sekretariat Daerah

Nomor : B-0011/Bakeu/032/01/2023
Tanggal : 05 Januari 2023
Format isian untuk Perangkat Daerah
USULAN PERUBAHAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH TAHUN 2023
RSUD HAJJAH ANDI DEPU
TAHUN 2023

USULAN RKBMD
PERTIMBANGAN KEBUTUHAN
NO PROGRAM/ KEGIATAN/ OUTPUT* ESTIMASI HARGA JUMLAH ESTIMASI
JUMLAH (Jelaskan Alasannya)
NAMA BARANG** SPESIFIKASI SATUAN SATUAN BARANG SATUAN BARANG
BARANG (Rp)*** (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
1 Belanja Modal Alat Kesehatan Lainnya
a. Pemenuhan Layanan Unggulan
KARDIOVASKULAR 21 Philips EPIQ Diagnostic
1 Merk Philips / 2 Demensi 1 Unit 2,898,000,000.00 2,898,000,000.00 Untuk Instalasi Perawatan Jantung
Ultrasound System CVx 2D

b Penguatan Kapasitas RS Mampu

PONEK 1 Ventilator Draeger Oxylog VE 300 1 Unit 380,004,785.00 380,004,785.00 PONEK

2 Pasient Monitor Falcon SVM 601 + IBP + C02 4 Unit 243,600,000.00 974,400,000.00 PONEK

3 Infant Warmer GE Giraffe Omnibed Carestation Basic 2 Unit 639,707,052.00 1,279,414,104.00 PONEK

Nihon Kohden NKV-550 Ventilator With Sp02 and

4 Ventilator Mobile etC02 3 Unit 1,154,250,000.00 3,462,750,000.00 PONEK

5 Incobator Transfort Tende NICU 1 Unit 509,526,331.00 509,526,331.00 PONEK

6 Bed Electric Zelos Diamond 3 motor weighing scale 4 Unit 98,476,195.00 393,904,780.00 PONEK

Penguatan Sistem Kesehatan FIELD DIGITAL MAMMOGRAPHY

c Pemenuhan Layanan Unggulan 1 SYSTEMS WITH REVIEWING GMM, ITALY GMM FULL FIELD DIGITAL 1 Unit 4,000,000,000.00 4,000,000,000.00 Instalasi Kanker
KANKER WORKSTATION (RWS)

1 Azurion / Philips / 7 M12/M20 1 Unit 16,465,470,220.00 16,465,470,220.00 Instalasi Stroke

Penguatan Sistem Kesehatan
d Pemenuhan Layanan Unggulan
STROKE
2 UPS 120 KVA 1 Unit 1,199,560,000.00 1,199,560,000.00 Instalasi Stroke

Jumlah 19 27,588,594,583.00 31,563,030,220.00

Polewali,
telah diperiksa: Direktur
No Nama/ JABATAN TTD Tanggal Selaku Pengguna Barang,

1 Pengurus Barang Pengguna

2 Kasie Program

3 Kabag Tata Usaha

dr. ANITA
Pangkat : Pembina
Nip : 19811015 200604 2 017
Format isian untuk Perangkat Daerah

Pengguna Barang : BIDANG PERENCANAAN DAN PEN

NO PROGRAM/ KEGIATAN/ OUTPUT*

NAMA BARANG

1 2 3
A Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Belanja Modal Alat Kesehatan Umum Lainnya

a Pemenuhan Layanan Unggulan

Philips EPIQ Diagnostic
KARDIOVASKULAR 21 1 Ultrasound System CVx 2D

b Penguatan Kapasitas RS Mampu PONEK

1 Ventilator

2 Pasient Monitor

3 Infant Warmer

4 Ventilator Mobile

5 Incobator Transfort

6 Bed Electric

c Penguatan Sistem Kesehatan Pemenuhan FIELD DIGITAL

Layanan Unggulan KANKER MAMMOGRAPHY
1 SYSTEMS WITH
REVIEWING
WORKSTATION (RWS)
d Penguatan Sistem Kesehatan Pemenuhan
Layanan Unggulan STROKE 1 Azurion /

2 UPS
 Jumlah

(4) (5) (6)

Telah diperiksa :
No Nama
1. Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang / Sekretaris

2. Kasubag Umum

3. Pengurus Barang Pengguna

Petunjuk Pengisian :
(1) Diisi nama Bidang yang mengusulkan
(2) Diisi tahun anggaran RKBMD yang diusulkan.
(3) Diisi nama Pengguna Barang.
(4) Diisi nomor urut.
(5) Diisi nama program/kegiatan/output berdasarkan rencana kerja SKPD.
(6) diisi nama barang
(7) diisi spesifikasi barang yang diusulkan
(8) Diisi kuantitas barang yang diusulkan.
(9) Diisi satuan barang yang diusulkan sesuai ketentuan yang berlaku
yaitu: panjang (m), luas (m²), unit, buah, set, dan sebagainya.
(10) diisi estimasi harga barang yang dibutuhkan sesuai standar satuan harga
(11) diisi total estimasi harga barang yang dibutuhkan
(12) Diisi standar kebutuhan maksimum dengan data input sesuai
perhitungan kebutuhan barang milik daerah pada instansi
(13) Diisi satuan kebutuhan maksimum sesuai ketentuan yang berlaku
yaitu: panjang (m), luas (m²), unit, buah, set, dan sebagainya.
(14) Diisi nama barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasikan/ data barang yang tersedia pad
(15) Diisi kuantitas barang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasikan.
(16) Diisi satuan barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasikan
sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang (m), luas (m²), unit, buah,dan sebagainya
(17) Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan.
(18) Diisi satuan kebutuhan riil yang dibutuhkan.
(19) Diisi jumlah barang pengadaan yang disetujui.
(20) Diisi satuan barang pengadaan yang disetujui sesuai ketentuan yang
berlaku yaitu: panjang (m), luas (m²), unit, buah, set, dan sebagainya.
(21) Diisi sesuai dengan cara pemenuhannya misalkan sewa atau pembelian
(22) Diisi keterangan dan/atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap
 HASIL PENELAAHAN PERUBAHAN RENCANA KEBUTUHAN PENGA
(RENCANA PENGADAAN)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJJAH A
BIDANG PERENCANAAN DAN PENGEMB
TAHUN 2023
ENCANAAN DAN PENGEMBANGAN

USULAN RKBMD

ESTIMASI HARGA
JUMLAH
SPESIFIKASI SATUAN SATUAN BARANG
BARANG
(Rp)

4 5 6 7
tan Masyarakat

Merk Philips / 2 Demensi 1 Unit 2,898,000,000.00

Draeger Oxylog VE 300 1 Unit 380,004,785.00

Falcon SVM 601 + IBP + C02 4 Unit 243,600,000.00

GE Giraffe Omnibed Carestation Basic 2 Unit 639,707,052.00

Nihon Kohden NKV-550 Ventilator With Sp02

3 Unit 1,154,250,000.00
and etC02

Tende NICU 1 Unit 509,526,331.00

Zelos Diamond 3 motor weighing scale 4 Unit 98,476,195.00

GMM, ITALY GMM FULL FIELD DIGITAL 1 Unit 4,000,000,000.00

Philips / 7 M12/M20 1 Unit 16,465,470,220.00

120 KVA 1 Unit 1,199,560,000.00

 19 Unit 27,588,594,583.00

(7) (8) (9) (10)

Ttd/ Paraf Tanggal

Penentuan Kebutuhan Maksimum :

1. Kendaraan Dinas Roda Empat
2. Kendaraan Dinas Roda Dua
3. Laptop
4. PC
4. AC
5. Meubeuler

*Peralatan dan mesin yang bersifat khusus ya

kerja dapat diadakan dengan mempertimbang
mengoperasionalkan dalam melaksanakan tug
*Peralatan dan mesin pada ruang pelayanan y
harus mempertimbangkan jumlah orang/perha
Khusus Perangkat Daerah/Unit Kerja teknis a
menyusui, Ruang bermain anak-anak dan rua
kebutuhan peralatan dan mesin disesuaikan.

data barang yang tersedia pada OPD

,dan sebagainya
 A KEBUTUHAN PENGADAAN OLEH PENGGUNA BARANG
CANA PENGADAAN)
UM DAERAH HAJJAH ANDI DEPU
ANAAN DAN PENGEMBANGAN
TAHUN 2023

KEBUTUHAN RIIL
KEBUTUHAN DATA DAFTAR BARANG YANG
BARANG MILIK
MAKSIMUM DAPAT DIOPTIMALKAN
DAERAH

JUMLAH ESTIMASI
JUMLA NAMA
SATUAN BARANG SATUAN JUMLAH SATUAN JUMLAH
H BARANG
(Rp)

8=5x7 9 10 11 12 13 14

Philips EPIQ
Diagnostic
2,898,000,000.00 1 Unit - Unit 1
Ultrasound
System CVx 2D
380,004,785.00 1 Unit Ventilator - Unit 1

974,400,000.00 4 Unit Pasient Monitor - Unit 4

1,279,414,104.00 2 Unit Infant Warmer - Unit 2

3,462,750,000.00 3 Unit Ventilator Mobile - Unit 3

509,526,331.00 1 Unit Incobator Transfor - Unit 1

393,904,780.00 4 Unit Bed Electric - Unit 4

FIELD
DIGITAL
MAMMOGRAP
HY SYSTEMS
4,000,000,000.00 1 Unit - Unit 1
WITH
REVIEWING
WORKSTATIO
16,465,470,220.00 1 Unit N (RWS)/
Azurion - Unit 1

1,199,560,000.00 1 Unit Laptop - Unit 1

 31,563,030,220.00 19 Unit 19

(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

Kebutuhan Maksimum :
n Dinas Roda Empat : Jumlah Eselon II
n Dinas Roda Dua : Jumlah Pejabat Struktural/Fungsional
: Jumlah Pejabat Struktural/Fungsional
: Jumlah Staf
: Jumlah Ruangan
: Jumlah Pegawai

an mesin yang bersifat khusus yang menunjang kebutuhan

iadakan dengan mempertimbangkan jumlah pegawai yang
onalkan dalam melaksanakan tugas dan fungsi.
an mesin pada ruang pelayanan yang ada pada SKPD/OPD
ertimbangkan jumlah orang/perhari dan luas ruangan.
ngkat Daerah/Unit Kerja teknis apabila mempunyai ruangan seperti ruang
uang bermain anak-anak dan ruang merokok, maka
eralatan dan mesin disesuaikan.
 Lampiran I Surat Sekretariat Daerah
Nomor : B-0011/Bakeu/032/01/2023
Tanggal : 05 Januari 2023

KEBUTUHAN RIIL RENCANA

BARANG MILIK PENGADAAN BMD
DAERAH YANG DISETUJUI
CARA
KET
PEMENUHAN
SATUAN JUMLAH SATUAN

15 16 17 18 19

sebagai alat Pemenuhan Layanan

Unit 1 Unit Pembelian Unggulan Kardiovaskular21 pada
bidang Pelayanan Medik
Penguatan Kapasitas RS Mampu
Unit 1 Unit Pembelian
PONEK
Penguatan Kapasitas RS Mampu
Unit 4 Unit Pembelian PONEK

Unit 2 Unit Pembelian

Penguatan Kapasitas RS Mampu
PONEK
Penguatan Kapasitas RS Mampu
Unit 3 Unit Pembelian PONEK
Penguatan Kapasitas RS Mampu
Unit 1 Unit Pembelian PONEK
Penguatan Kapasitas RS Mampu
Unit 4 Unit Pembelian PONEK
Penguatan Sistem Kesehatan
Pemenuhan Layanan Unggulan
Unit 1 Unit Pembelian KANKER

Penguatan Sistem Kesehatan

Unit 1 Unit Pembelian
Pemenuhan Layanan Unggulan
STROKE
Unit 1 Unit Pembelian
Unit 19 Unit

(18) (19) (20) (21) (22)

Polewali, ……………………………
disetujui
Ka.Bidang Perlindungan Jaminan Sosial

H. ILHAM,S.SOS

Pangkat: Pembina
NIP. 19661231199203 1 176