No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM BELUM TUNTAS
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
  PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
     • Jumlah yang Harus Dilayani : 207 89 118
  PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Vaksin Tetanus Difteri (Td) 0 48 0
2 . Tablet tambah darah 0 43 0
3 . Alat deteksi resiko Ibu Hamil, Test Kehamilan,
Pemeriksaan HB, Pemeriksaan Golongan Darah,
Pemeriksaan Glukoprotein Urin 0 28 0
4 . Kartu ibu/rekam medis ibu 0 48 0
5 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0 48 0
6 . Dokter/dokter spesialis kebidanan 0 0 0
7 . Bidan 0 26 0
8 . Perawat 0 27 0
JUMLAH 0 0 0
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
  PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
     • Jumlah yang Harus Dilayani : 197 33 0
  PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Formulir Partograf 0 31 0
2 . Kartu ibu (rekam medis) 0 31 0
3 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0 43 0
4 . Dokter/dokter spesialis Kebidanan dan
Kandungan 0 0 0
5 . Bidan 0 26 0
6 . Perawat 0 27 0
JUMLAH 0 0 0
3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
  PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
     • Jumlah yang Harus Dilayani : 188 34 0
  PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Vaksin Hepatitis B0 0 30 0
2 . Vitamin K1 injeksi 0 31 0
 3 . Salep/tetes mata antibiotik 0 31 0
4 . Formulir bayi baru lahir 0 0 0
5 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM) 0 0 0
6 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0 31 0
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 0 0 0
8 . Bidan 0 26 0
9 . Perawat 0 27 0
JUMLAH 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan Balita
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
  PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
     • Jumlah yang Harus Dilayani : 691 2.424 0
  PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3

1 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

atau instrumen standar lain yang berlaku + 0 0
2 . Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
(DDTK) 0 0 0
3 . Buku Kartu Ibu dan Anak (KIA) 0 539 0
4 . Vitamin A Biru 0 55 0
5 . Vitamin A Merah 0 618 0
6 . Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib,
Campak, Rubella 0 3 0
7 . Vaksin imunisasi dasar: HBO, BCG, Polio, IPV,
DPT -HB -Hib, Campak, Rubella 0 23 0
8 . Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP) 0 26 0
9 . Peralatan Anafilaktik 0 0 0
10 . Bidan 0 26 0
11 . Dokter 0 5 0
12 . Perawat 0 27 0
13 . Ahli Gizi 0 4 0
14 . Guru PAUD 0 0 0
15 . Kader Kesehatan 0 0 0
JUMLAH 0 0 0
Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan
5. Dasar
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
  PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
     • Jumlah yang Harus Dilayani : 2104 1772 0
  PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Buku raport kesehatanku 0 0 0
2 . Buku pemantauan kesehatan 0 0 0
 3 . Kuesioner skrining kesehatan 0 0 0
4 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan
kesehatan usia sekolah dan remaja di dalam
sekolah 0 0 0
5 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan
kesehatan usia sekolah dan remaja di luar
sekolah 0 0 0
6 . Dokter/Dokter gigi 0 0 0
7 . Bidan 0 0 0
8 . Perawat 0 0 0
9 . Ahli Gizi 0 0 0
10 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0 0
11 . Guru 0 0 0
12 . Kader Kesehatan 0 0 0
JUMLAH 0 0 0
6. Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
  PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
     • Jumlah yang Harus Dilayani : 6662 1425 0
  PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE) 0 0 0

2 . Alat ukur berat badan, Alat ukur tinggi badan,

Alat ukur lingkar perut, Tensimeter, Glukometer,
Tes Strip Gula Darah, Lancet, Kapas Alkohol, KIT
IVA Tes 0 0 0
3 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi
Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular
(SIPTM) 0 0 0
4 . Dokter 0 0 0
5 . Bidan 0 0 0
6 . Perawat 0 0 0
7 . Ahli Gizi 0 0 0
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0 0
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 0 0 0
JUMLAH 0 0 0
7. Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
  PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
     • Jumlah yang Harus Dilayani : 1169 802 0
  PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
 1 . Strip uji pemeriksaan gula darah, kolesterol 0 0 0

2 . Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS),

Intrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam
Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G) 0 0 0
3 . Buku kesehatan lansia 0 0 0
4 . Dokter 0 0 0
5 . Bidan 0 0 0
6 . Perawat 0 0 0
7 . Ahli Gizi 0 0 0
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0 0
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 0 0 0
JUMLAH 0 0 0
8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
  PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
     • Jumlah yang Harus Dilayani : 1926 173 0
  PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Pedoman pengendalian Hipertensi dan media
Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 0 173 0
2 . Tensimeter 0 173 0
3 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi
Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular
(SIPTM) 0 173 0
4 . Dokter 0 5 0
5 . Bidan 0 26 0
6 . Perawat 0 27 0
7 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 3 0
JUMLAH 0 0 0
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
9. Melitus
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
  PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
     • Jumlah yang Harus Dilayani : 23 3 0
  PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Glukometer, Strip Tes Gula Darah, Kapas
Alkohol, Lancet 0 12 0
2 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi
Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular
(SIPTM) 0 3 0
3 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE) 0 3 0
 4 . Dokter 0 5 0
5 . Bidan 0 26 0
6 . Perawat 0 27 0
7 . Ahli Gizi 0 4 0
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 3 0
JUMLAH 0 0 0
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan
10 . Jiwa (ODGJ) Berat
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
  PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
     • Jumlah yang Harus Dilayani : 9 30 0
  PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3

1 . Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan

Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman
Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
(bila sudah tersedia) 0 0 0
2 . Kit berisi 2 Alat Fiksasi 0 0 0
3 . Penyediaan formulir pencatatan dan
pelaporan 0 0 0

4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 0 0 0

5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa
dan/atau tenaga kesehatan lainnya 0 0 0
JUMLAH 0 0 0
Pelayanan Kesehatan Orang Terduga
11 . Tuberkulosis
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
  PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
     • Jumlah yang Harus Dilayani : 172 28 0
  PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster,
Banner) 0 0 0
2 . Reagen Zn TB 0 28 0
3 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95 0 28 0
4 . Pot dahak, Kaca slide, Bahan Habis Pakai (Oil
Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen,
Ose/Lidi), Rak pengering 0 140 0
5 . Catridge tes cepat molekuler 0 0 0
6 . Formulir pencatatan dan pelaporan 0 0 0
7 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur
(SOP) 0 0 0
8 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/
dokter spesialis paru 0 0 0
 9 . Perawat 0 27 0
10 . Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM) 0 2 0
11 . Penata Rontgen 0 0 0
12 . Tenaga kesehatan masyarakat 0 3 0
13 . Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai 0 0 0
JUMLAH 0 0 0

Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko

Terinfeksi Virus Yang Melemahkan Daya Tahan
Tubuh Manusia (Human Immunodeficiency
12 . Virus)
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
  PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
     • Jumlah yang Harus Dilayani : 175 37 0
  PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster,
Banner) 0 0 0
2 . Tes cepat HIV (RDT) pertama 0 37 0
3 . Bahan Medis Habis Pakai, Handschoen,
Alkohol Swab, Plester, Lancet/Jarum Steril,
Jarum Spuit yang sesuai/Vacutainer dan Jarum
Sesuai 0 101 0
4 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor
rekam medis, Nomor fasilitas pelayanan
kesehatan pelaksana, Nomor KTP/NIK 0 37 0
5 . Dokter/dokter spesialis penyakit
dalam/dokter spesialis kulit dan kelamin 0 0 0
6 . Perawat 0 27 0
7 . Bidan 0 26 0
8 . Ahli Teknologi Laboratorium Medis (ATLM) 0 2 0
9 . Tenaga kesehatan masyarakat 0 3 0
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai kualifikasi tertentu 0 0 0
JUMLAH 0 0 0
Total Pencapaian
-4
0.00 %
0.00 %

0.00 %
43,0%
0.00 %

0.00 %
0%
0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0.00 %
0.00 %

0.00 %
16,8%
0.00 %

0.00 %
0%
0%
0%

0%
0%
0%
0.00 %
0.00 %

0.00 %
17,26%
0.00 %

0.00 %
0%
0%
 0%
0%

0%
0%
0%
0%
0%
0.00 %
0.00 %

0.00 %
350,8%
0.00 %

0.00 %

0%

0%
0%
0%
0%

0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0.00 %

0.00 %

0.00 %
84,2%
0.00 %

0.00 %
0%
0%
 0%

0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0.00 %
0.00 %

0.00 %
21,4%
0.00 %

0.00 %

0%

0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0.00 %
0.00 %

0.00 %
68,6%
0.00 %

0.00 %
 0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0.00 %
0.00 %

0.00 %
9,0
0.00 %

0.00 %

0%
0%

0%
0%
0%
0%
0%
0.00 %

0.00 %

0.00 %
13,0%
0.00 %

0.00 %

0%

0%

0%
 0%
0%
0%
0%
0%
0.00 %

0.00 %

0.00 %
333,3%
0.00 %

0.00 %

0%
0%

0%

0%

0%
0.00 %

0.00 %

0.00 %
16,3
0.00 %

0.00 %

0%
0%
0%

0%
0%
0%

0%

0%
 0%
0%
0%
0%

0%
0.00 %

0.00 %

0.00 %
21,1%
0.00 %

0.00 %

0%
0%

0%

0%

0%
0%
0%
0%
0%

0%
0.00 %