Safety Feedback : EFEK RADIO AKTIF

Ringkasan kejadian ( 20/02/1999 )

Seorang yang tidak berwenang membuka kunci pengaman sumber Radio Aktif dari alat Gammagraph .
Tak perlu alat khusus, cukup dengan obeng.
Security
Lock

Type: SPEC T-2 With a screwdriver, the safety

Radionucleid: Ir192 lock can be removed and so the
source is accessible
Activity Max: 3.7 TBq

4:00 pm: Seorang Welder menemukan gammagraphy (192 Ir) ditinggalkan di dalam pipa air. Ia mengambilnya dan
memasukkannya ke dalam saku belakang. Kemudian di aterus bekerja 6 jam dengan sumber radio aktif itu
masih di dalam celananya. Seorang asistennya berada di sampingya.
-10:00 pm: Ia pulang dengan bus dan merasa agak nyeri di pantat kirinya. Selama 30 menit perjalanan ke rumah dia
bersama dengan 15 penumpang Tiba di rumah dia membuka celananya dan melihat di tempat nyeri itu
kulitnya merah. Ia mengira itu karena sengatan serangga.
-11:00 pm: Welder membawa celananya keluar kamar.
DKP/BSP/S&E/OPS
Safety Feedback : EFEK RADIO AKTIF
-10:30 pm: Operator akan melakukan Gammagraphy, tetapi detektor radiasi tidak mendeteksi
pembacaan. Ia mengira alat rusak, kemudian dia menghentikan pekerjaan dan pergi makan
- 00:00 am: Operator masuk ke pipa air, mengecek peralatan Gammagraphy dan menemukan bahwa
baut-bautnya tidak ada begitu juga sumber radio aktifnya. Mereka mencoba mencarinya tapi
tidak ditemukan.
- 21/02/99 @ 1:00 am: Mereka mendatangi rumah Welder dan melihat Welder keluar dengan Sumber
Radioaktif Ir-192 di tangannya. Operator langsung memukul tangan itu sehingga Ir-192 itu
terlempar jatuh ke jalan. Operator mengambil batu untuk menutupnya sementara. Setelah
itu mengambilnya kembali dan mengamankannya ke dalam kotak besi setebal 2”.

Welder tsb segera dikirim ke Rumah Sakit Pusat Kanker di Lima, Peru. Kemudian dia dipindah ke RS.
Militer “Precy De Claart” Grave Burn Treatment , Paris, Perancis.

DKP/BSP/S&E/OPS
Safety Feedback : EFEK RADIO AKTIF
Berapa serius akibat yang terjadi ? 1 orang over radiasi, dan 18 terpapar.

16 hari kemudian setelah 70 hari kemudian ( 03/05/99)

kejadian ( 08/ 03/99 )

Efek awal di kaki

kanan
(13:00pm 21/02/99)

Infeksi parah (14/12/99)

DKP/BSP/S&E/OPS Amputasi (18/10/99)
Safety Feedback : EFEK RADIO AKTIF
APA YANG SALAH ?

- Prsedure tidak dilaksanakan.

- Belum mantapnay budaya Keselamatan di Perusahaan.
- Inspeksi Sumber RA dan Pengukuran tidak memadai.
- Kurangnya pelatihan & kualifikasi Operator

Yang tak kalah pentingnya :

JANGAN MENGAMBIL ATAU MENYENTUH SESUATU
YANG ANDA TIDAK MENGENALNYA.

DKP/BSP/S&E/OPS