BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

Februari Tahun 2021

Pada hari ini Jumat Tanggal 16 Bulan April Tahun 2021 setelah pihak BPJS
Kesehatan KCU/KC/KLOK MADIUN melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang
diberikan oleh pihak Rumah Sakit RS PARU MANGUHARJO MADIUN pada bulan
pelayanan Februari Tahun 2021, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

No Status Verifikasi
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Layak 639 112.475.000 12 41.657.300 651 154.132.300
2 Tidak Layak 1 181.400 0 0 1 181.400
3 Pending 4 936.800 2 7.687.100 6 8.623.900
4 Dispute 0 0 0 0 0 0
*)Adapun rinciannya terlampir
dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 651 kasus dengan jumlah
biaya sebesar Rp. 154.132.300 (Terbilang: Seratus lima puluh empat juta seratus tiga puluh
dua ribu tiga ratus rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak 1 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp
181.400 (Terbilang : Seratus delapan puluh satu ribu empat ratus rupiah ) tidak dapat
dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku dan untuk
PENDING (Klaim Dispute) sebanyak 6 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 8.623.900
(Terbilang: Delapan juta enam ratus dua puluh tiga ribu sembilan ratus rupiah) belum dapat
kami bayarkan karena belum sesuai dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita
acara dan detail rekapan terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Madiun, 16 April 2021

Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Cabang MADIUN, RS PARU MANGUHARJO MADIUN

Nizar Aquita dr. DIAN ISLAMI, M. Kes

08119