BERITA ACARA PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM

Berdasarkan Surat Pengajuan Klaim Nomor /DIR/KUSW/IV/2021 tanggal 06 April 2021

maka pada hari ini tanggal 06 April 2021 kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muslimatus Ista’adah

Jabatan : Staf Penjaminan Manfaat Kabupaten Sampang

Telah melakukan pemeriksaan, pengujian dan penilaian secara langsung terhadap berkas pelayanan
program Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) Kesehatan untuk bulan pelayanan Februari 2021 yang dilaksanakan oleh KLINIK
UTAMA SUKMA WIJAYA SAMPANG dan dengan memperhatikan (*menyesuaikan kondisi daerah
masing-masing):
a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Pelaksaan Jaminan Kesehatan Nasional
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2014 Tentang Petunjuk
Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA- CBGs)
c. Pedoman dan Kaidah Koding ICD 10 untuk Diagnosa dan ICD 9 CM untuk Prosedur
d. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia (SE HK Menkes) 03.03 Tahun 2015 dan
Tahun 2016
e. Hasil Kesepakatan Dewan Pertimbangan Medik (DPM)
Untuk itu menyatakan belum dapat dibayarkan karena terdapat ketidaksesuaian dengan pedoman
serta regulasi yang berlaku yaitu :

No Alasan Ketidak sesuaian Status* Jenis Pelayanan Jumlah Kasus Ket

1 Konfirmasi kode diagnose dan kode Pending RITL 18
prosedur serta hak kelas rawat

2 Konfirmasi kode diagnose dan kode Pending RJTL 4

prosedur

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Yang Menyatakan:

Pihak RS Verifikator

Agus Wahyudi Muslimatus Ista’adah

Catatan :
Status Pending: Berkas yang tidak sesuai tersebut diperbaiki sesuai dengan kaidah dan regulasi
yang sesuai dan dapat diajukan kembali.
Status Tidak Layak: Berkas klaim tidak dapat dibayarkan BPJS Kesehatan.