ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG

MEMPENGARUHI PENYELESAIAN KLAIM BPJS DI

RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
Proposal Tesis ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh
gelar Magister Administrasi Rumah Sakit.

Oleh
Nama Mahasiswa : AVIANDO ADITYA PUTRA
NPM : 196080073

PROGRAM STUDI MAGISTER ADMINISTRASI RUMAH

SAKIT
FAKULTAS PASCASARJANA
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
JAKARTA
TAHUN 2021
 BAB I

1.1 Latar Belakang

Setiap manusia yang hidup memiliki hak untuk mendapatkan pelayanan
Kesehatan dan juga perawatan Kesehatan bagi dirinya serta seluruh keluarganya
begitu juga jaminan Ketika disebabkan hal-hal yang tak terduga dan berada
diluar kekuasaan dan keinginannya hal ini sesuai dengan bunyi UUD 1945 pasal
28 yang menyebutkan, “bahwa setiap orang berhak untuk hidup sejahtera lahir
dan batin bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan
sehat serta mendapatkan layanan Kesehatan.”
Seperti kita ketahui Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN
merupakan tonggak sejarah dimulainya secara menyeluruh sistem jaminan sosial
di negara kita. Reformasi jaminan sosial yang berlaku saat ini menjadi hal yang
penting karena peraturan pelaksanaan yang berlaku sampai saat ini masih
bersifat tumpang tindih pemanfaatan program yang belum optimal dan
jangkauan program yang terbatas sehingga hanya bisa menyentuh Sebagian kecil
masyarakat.
Masyarakat sebagai pemanfaat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang
diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan dan stakeholder terkait tentu harus
mengetahui prosedur dan kebijakan pelayanan dalam memperoleh dan menerima
pelayanan Kesehatan sesuai dengan haknya. Sedangkan fasilitas Kesehatan
berhak mengajukan klaim setiap bulan secara regular maksimal tanggal 10 bulan
berikutnya kepada BPJS Kesehatan, kecuali kapasitas tidak perlu diajukan klaim
oleh fasilitas Kesehatan. BPJS Kesehatan wajib membayar fasilitas Kesehatan
atas pelayanan yang diberikan kepada peserta maksimal 15 hari kerja sejak
dokumen klaim diterima secara lengkap dikantor cabang atau kantor operasional
kabupaten kota BPJS sesuai domisili dar faskes tersebut.
BPJS merupakan badan penyelenggara jaminan sosial yang dibentuk
pemerintah yang berfungsi memberikan jaminan Kesehatan untuk masyarakat.
Jaminan Kesehatan nasional (JKN) merupakan suatu program Kesehatan untuk
mendapatkan Kesehatan sesuai kebutuhan medisnya.
 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan)
merupakan badan hukum publik yang bertanggung jawab kepada presiden dan
memiliki fungsi menyelenggarakan program jaminan Kesehatan bagi seluruh
masyarakat Indonesia termasuk orang asing yang bekerja di Indonesia paling
singkat 6 (enam) bulan (UU No 24 tahun 2011)
Pelayanan Kesehatan yang ada di Indonesia tidak lepas dari program
pemerintah yaitu jaminan Kesehatan nasional (JKN) Jaminan Kesehatan
nasional (JKN). Penyelenggaraan JKN yang ada di rumah sakit menggunakan
sistem pembayaran asuransi. Metode pembayaran yang digunakan dalam
program jaminan Kesehatan nasional (JKN) pada saat ini dengan metode
pembayaran prospektif yaitu metode yang mengacu pada Casemix (Case by
payment) atau menggunakan sistem Case Base Group (INA-CBGs) sistem
pembayaran INA-CBGs menggunakan klaim yang nantinya akan mendapat
penggantian biaya dari BPJS atas pelayanan yang sudah diberikan kepada
peserta BPJS.
Proses Pengajuan klain dari RS kepada BPJS Kesehatan memiliki beberapa
tahapan diantaranya verifikasi, kelengkapan berkas klaim administrasi
kepesertaan administrasi layanan dan verifikasi pelayanan Kesehatan apabila
ditemukan berkas klaim yang tidak lengkap dalam proses verifikasi akan
menyebabkan keterlambatan pengajuan klaim atau bahkan pengembalian berkas
ke klaim keterlambatan pengajuan klaim dan berkas yang unclaimed ini dapat
menyebabkan kerugian material bagi rumah sakit.
Kewenangan menagih pembayaran iuran dalam arti meminta pembayaran
dalam hal terjadi penunggakan, kemacetan atau kekurangan pembayaran
kewenangan melakukan pengawasan dan kewenangan mengenakan sanksi
administratif yang diberikan kepada BPJS memperkuat kedudukan bpjs sebagai
badan hukum public kewenangan sedangkan program jaminan kematian
diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dengan
tujuan untuk memberikan santunan kematian yang dibayarkan kepada Kunci
waris peserta yang meninggal dunia.
Rumah Sakit Islam Karawang merupakan rumah sakit umum tipe C yang
dikelola oleh Yayasan singaperbangsa karawang mulai beroperasional pada
 tanggal 14 Agustus 1999, sejak mulai beroperasional rumah sakit islam
karawang sudah melayani masyarakat tidak mampu yang memiliki SKTM (surat
keterangan tidak mampu) yang diberikan dari pemerintah desa. Pada tahun 2007
rs islam karawang mulai melayani perserta jamkesmas dan jamkesda, yang
kemudian pada tahun 2011 setelah terbitnya undang-undang JKN semua beralih
ke BPJS. Berikut data kunjungan pasien di rs islam karawang tahun 2017 ( rajal :
62886 ranap : 5507), tahun 2018 ( rajal : 50588 ranap : 6811), tahun 2019
( rajal : 3913 ranap : 6855 ).

1.2 Rumusan Masalah

Dengan bekerja sama dengan BPJS Kesehatan rumah sakit berkewajiban

memberikan pelayanan kepada peserta BPJS Kesehatan, dan kemudian rumah
sakit berhak mengajukan klaim pembayaran kepada BPJS atas pelayanan yang
telah diberikan kepada peserta BPJS, akan tetapi didalam pelaksanaan terkadang
pembayaran klaim BPJS kepada rumah sakit mengalami tunggakan yang
jumlahnya sampai diatas 10 % dari total klaim, hal ini berdampak pada
operasional rumah sakit
Berdasarkan penelitian terdahulu terdapat banyak faktor yang mempengaruhi
tunggakan klaim BPJS di rumah sakit antara lain :
Menurut hasil penelitian Irmawati dkk Penyebab keterlambatan klaim BPJS di
RSUD RA Kartini Jepara antara lain, ketidak lengkapan berkas administrasi
pasien BPJS, ketidak sesuaian diagnosa dari dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP)
Menurut hasil penelitian Puri Feriawati dkk, faktor penyebab keterlambatan klaim
BPJS di RS Bayangkara Semarang antara lain ketidak lengkapan berkas rekam
medis, diagnosa utama yang tidak dituliskan
Menurut hasil penelitian Tyas Arditiya dkk penyebab penolakan klaim BPJS di
RSJD DR. Amino Gondohutomo Jawa Tengah Tahun 2015 Ketidak lengkapan
Berkas administrasi pasien antara lain, tidak adanya surat rujukan dari FKTP,
 pasien tidak menyerahkan foto copy kartu keluarga, diagnosa ketergantungan zat
(salah satu penyakit yang tidak dijaminkan BPJS)
Menurut hasil penelitian Nevy Kusumaning Ayu Putri dkk faktor penyebab
keterlambatan klaim BPJS pasien rawat inap di RS Dr. Soetomo antara lain berkas
klaim yang diajukan tidak lengkap.
Selama bekerja sama dengan BPJS rs islam karawang selalu mengalami
tunggakan. Pada tahun 2020 untuk pengklaiman rawat jalan yang mengalami
permasalahan sebanyak 86 pasien dengan total tagihan sebesar Rp 34.116.200,
sedangkan untuk rawat inap sebanyak 49 pasien dengan total tagihan sebesar
Rp283.999.900. Pada Tahun 2021 bulan januari 48 pasien dengan total tagihan Rp
9.205.700, sedangkan untuk rawat inap sebanyak 5 pasien dengan total tagihan
Rp. 19.156.100 dari total klaim yang diajukan tiap bulannya rata-rata mengalami
pending sebesar 10 % hal ini sangat berpengaruh terhadap operasional rumah
sakit. Oleh karena itu peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang faktor-
faktor yang mempengaruhi penyelasaian klaim BPJS di rumah sakit islam
karawang. Dari pengamatan selama tahun 2021 peneliti mendapatkan beberapa
penyebab tunggakan pembayaran klaim bpjs di rs islam karawang antara lain
diagnosa yang tidak sesuai menurut verifikator namun berbeda menurut gejala
klinis, pemeriksaan penunjang yang tidak lengkap berdasarkan syarat namun
secara klinis bisa dipertanggung jawabkan, resume medis tidak lengkap seperti
anamnesa, pelayanan yang seharusnya bisa dilakukan rawat jalan dilakukan rawat
inap padahal menurut klinis beresiko, dan penyebab lainnya.

1.3 Pertanyaan Penelitian

1. Apa saja kah faktor – faktor yang mempengaruhi penyelesaian klaim bpjs di
rs islam karawang ?
2. Bagaimana alur proses pengklaiman bpjs di rs islam karawang ?
3. Bagaimana gambaran proses input (Man, Material, Metode) dalam proses
pengklaiman BPJS di rs islam karawang?
4. Bagaimana gambaran proses pemberkasan, dan verifikasi internal di rs islam
karawang?
 5. Bagaimana gambaran hasil ouput dan outcome klaim BPJS di rs islam
karawang?

1.4 Tujuan Penelitian :

1.4.1 Tujuan Umum

Mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi penyelesaian klaim bpjs di rumah
sakit islam karawang tahun 2021
1.4.2Tujuan Khusus

1. Mengetahui alur proses pengklaiman bpjs di rs islam karawang

2. Mengetahui gambaran dan menganalisis faktor input (Man : Coder,
Verifikator, DPJP), Material (berkas rekam medis, berkas adm, berkas
piutang), Metode (Standar Prosedur Operasional), Machine (SIM RS)
3. Mengetahui gambaran dan menganalisis faktor proses melengkapi berkas
klaim, verifikasi berkas sebelum di tagihkan ke BPJS
4. Mengetahui gambaran dan menganalisis faktor output dari hasil pengajuan
klaim, apakah layak atau tidak layak dibayarkan.

1.5 Ruang Lingkup Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di rumah sakit islam karawang Jl. Pangkal Perjuangan
KM2 Bypass, Kabupaten Karawang pada bulan Januari sampai dengan Juni 2021

1.6 Manfaat Penelitian

1.6.1 Bagi peneliti :
Mendapatkan teori dan informasi terbaru tentang faktor-faktor yang mempengaruhi
penyelesaian klaim BPJS di rs islam karawang
1.6.2 Bagi Rumah Sakit :
Mengetahui faktor-faktor penyebab tunggakan klaim BPJS sehingga dapat
mengevaluasi dan menindak lanjuti agar permasalahan dapat teratasi dan tidak
terulang
1.6.3 Bagi Institusi Pendidikan:
Mendapatkan teori terbaru tentang faktor-faktor yang mempengaruhi penyelesaian
klaim BPJS di rs islam karawang

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian BPJS

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah badan hukum public yang
memiliki tanggung jawab kepada presiden dan berfungsi menyelenggarakan program
jaminan Kesehatan bagi seluruh penduduk Indonesia termasuk orang asing yang
bekerja di Indonesia paling singkat 6 bulan. (UU No.24 tahun 2011 tentang BPJS)
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan bagian dari sistem jaminan sosial
nasional (SJSN) yang diselenggarakan dengan menggunakan mekanisme asuransi
Kesehatan sosial yang sifatnya wajib yang memiliki tujuan untuk memenuhi
kebutuhan dasar Kesehatan masyarakat yang layak diberikan kepada setiap orang
yang tidak menerima bantuan iuran (nonPBI) atau yang menerima bantuan iuran
(PBI) pemerintah. (UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN)

2.1.1 Fungsi BPJS

Menurut pasal 5 ayat 2 UU No 24 Tahun 2011 fungsi BPJS antara lain:

1. BPJS berfungsi menyelenggarakan program jaminan Kesehatan
2. BPJS berfungsi menyelenggarakan program jaminan Kesehatan, kecelakaan
kerja, jaminan kematian, jaminan pension dan jaminan hari tua

2.1.2Tugas BPJS
Dalam melaksanakan fungsinya sebagaimana tersebut diatas BPJS memiliki tugas :
1. Melakukan dan atau menerima pendaftaran peserta
2. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja
3. Menerima bantuan iuran dari pemerintah
4. Mengelola dana jaminan sosial untuk kepentingan peserta
5. Mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan sosial
6. Membayarkan manfaat dan atau membiayai pelayanan Kesehatan sesuai
dengan ketentuan program jaminan sosial
7. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial
kepada peserta dan masyarakat
8. Jika disimpulkan tugas BPJS meliputi pendaftaran, kepesertaan dan
pengelolaan data kepesertaan pemungutan,pengumpulan iuran termasuk
menerima bantuan iuran dari pemerintah pengelolaan dana jaminan sosial,
pembayaran manfaat dan atau membiayai pelayanan Kesehatan dan tugas
penyampaian informasi dalam rangka sosialisasi program jaminan sosial Dari
keterbukaan informasi.
2.1.3 Wewenang
Didalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud di atas BPJS berwenang:
Didalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud diatas BPJS memiliki
wewenang untuk :
1. Menagih pembayaran iuran kepada peserta BPJS
2. Menempatkan dana jaminan sosial untuk investasi jangka pendek dan jangka
Panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas, kehati-
hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai
3. Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan peserta dan pemberi
kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan jaminan sosial nasional
4. Membuat kesepakatan dengan fasilitas Kesehatan mengenai besar
pembayaran fasilitas Kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang
ditetapkan oleh pemerintah
5. Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas Kesehatan
6. Mengenakan sanksi administratif kepada peserta atau pemberi kerja yang
tidak memenuhi kewajibannya
7. Melaporkan pemberi kerja kepada instansi berwenang mengenai ketidak
patuhannya dalam membayar iuran atau dalam memenuhi kewajiban lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
8. Melakukan Kerjasama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan
program jaminan sosial

kewenangan menagih pembayaran iuran dalam arti meminta pembayaran dalam hal
terjadi penunggakan,kemacetan,kekurangan pembayaran, kewenangan melakukan
kepengawasan dan kewenangan mengenakan sanksi administrative yang diberikan
kepada BPJS memperkuat kedudukan BPJS Sebagai badan hukum
public.Kewenangan sedangkan program jaminan kematian diselenggarakan secara
nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dengan tujuan untuk memberikan
santunann kematian yang dibayarkan kepada Kunci waris perserta yang meninggal
dunia.
2.1.4 Prinsip BPJS
Prinsip dasar BPJS adalah sesuai dengan apa yang dirumuskan oleh UUSJSN Pasal
19 ayat 1 yaitu jaminan Kesehatan yang diselenggarakan secara nasional berdasarkan
prinsip asuransi sosial dan prinsip equitas maksud prinsip asuransi sosial adalah :
a. kegotong royongan antara sikaya dan simiskin, yang sehat dan yang sakit,
yang tua dan yang muda serta yang beresiko tinggi dan rendah
b. kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak selektiv
c. iuran berdasarkan presentase upah atau penghasilan
d. bersifat nirlaba
sedangkan prinsip equitas adalah kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai
dengan kebutuhan medis yang terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
kesamaan memperoleh pelayanan adalah kesamaan jangkauan finansial ke
pelayanan Kesehatan yang merupakan bagian dari jaminan Kesehatan nasional dan
masuk kedalam program pemerintah.
2.1.5 Tujuan dan Manfaat
Tujuan serta manfaat dari jaminan Kesehatan bagi nmasyarakat adalah :
a. memberikan kemudahan akses pelayanan Kesehatan kepada peserta diseluruh
jaringan fasilitas jaminan kesehatan masyarakat.
b. Mendorong peningkatan pelayanan Kesehatan yang terstandar bagi peserta,
tidak berlebihan sehingga nantinya terkendali mutu dan biaya pelayanan
Kesehatan.
c. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel

2.1.6 Kepesertaan
Peserta BPJS menurut UU SJSN tahun 2004 adalah sebagai berikut :
a. Peserta PBI jaminan Kesehatan terdiri atas orang yang tergolong fakir miskin
dan orang tidak mampu
b. Peserta bukan PBI adalah peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang
tidak mampu yang terdiri atas :
 1. Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya
2. Pegawai bukan penerima upah dan anggota keluarganya
3. Bukan pekerja dan anggota keluarganya
4. Penerima Pensiun
5. Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah

2.1.7 Pelayanan BPJS

a. Jenis Pelayanan
Peserta BPJS memperoleh dua jenis pelayanan , antara lain pelayanan medis dan non
medis (pelayanan ambulan). Ambulan diperuntukan bagi pasien rujukan dari fasilitas
kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan bpjs.
Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan promotive, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif termasuk obat-obatan dan bahan medis habis pakai.
Pelayanan promotive preventif meliputi:
1. Penyuluhan Kesehatan perorangan meliputi faktor resiko penyakit dan
perilaku hidup bersih dan sehat
2. Pelayanan imunisasi dasar (BCG, DPT, Hepatitis B, Polio, dan Campak).
3. Pelayanan KB (dasar, vasektomi, dan tubektomi)
4. Skrining kesehatan
b. Prosedur pelayanan
Setiap peserta harus mengikuti alur pelayanan yang ditetapkan, pertama peserta harus
berobat ke fasilitas Kesehatan tingkat pertama (FKTP), lalu jika kemudian perlu
dirujuk maka akan diberikan rujukan ke fasilitas Kesehatan tingkat lanjut, begitu
seterusnya
c. Pelayanan Kesehatan yang dapat dijamin:
1) Pelayanan pada fasilitas Kesehatan tingkat pertama (FKTP) bersifat promotive
dan preventif dan pelayanan non spesialistik:
a. Pelayanan administrasi
b. Promotif dan preventif
c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
d. Tindakan medis non spesialistik baik Tindakan operatif maupun non
operatif
e. Pelayanan obat-obatan dan bahan habis pakai
f. Transfuse darah
g. Pemeriksaan laboratorium dasar
h. Rawat inap tingkat pertama
2) Pelayanan pada fasilitas kesehatan tingkat lanjut
a. Rawat Jalan :
a) Pelayanan administrasi
b) Pemeriksaan pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis
c) Tindakan medis spesialsitik sesuai indikasi medis
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
e) Pelayanan alat Kesehatan implant
f) Pelayanan penunjang diagnostic tingkat lanjut seusai indikasi
g) Pelayanan rehabilitasi medis
h) Pelayanan darah
i) Kedokteran forensic
j) Pelayanan jenazah
Pelayanan yang tidak dijamin :
a) Tidak sesuai prosedur
b) Pelayanan diluar fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS
c) Pelayanan dengan tujuan kosmetik
d) Pelayanan general check up tanpa indikasi, dan pengobatan alternatif
e) Pengobatan untuk kesuburan
 f) Pelayanan Kesehatan pada saat bencana
g) Penyakit yang timbul karena kesengajaan.
Ruang Perawatan rawat inap :
1) Perawatan kelas III diperuntukan bagi peserta PBI dan peserta Non PBI kelas
III
2) Perawatan kelas II diperuntukan bagi :
a) PNS dan penerima pension PNS golongan ruang I dan II beserta
keluarga
b) Anggota TNI dan pensiunan TNI yang setara PNS golongan I dan II
beserta keluarganya
c) Anggota POLRI dan pensiunan POLRI yang setara PNS golongan I
dan II beserta anggota keluarganya
d) Pegawai pemerintah non Pegawai negeri yang etara PNS golongan I
dan II beserta anggota keluarganya
e) Peserta pekerja penerima upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali
penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu)
anak beserta anggota keluarganya
f) Peserta bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja dengan iuran
untuk manfaat pelayanan diruang perawatan kelas II
3) Perawatan kelas I diperuntukkan bagi :
a) Pejabat negara dan anggota keluarganya
b) PNS dan penerima pension PNS golongan III dan IV beserta
keluarganya
c) Anggota TNI dan penerima pension TNI yang setara PNS golongan
III dan IV beserta keluarganya
d) Anggota POLRI dan penerima pension POLRI yang setara PNS
golongan III dan IV beserta keluarganya
e) Pegawai pemerintah dan non pegawai negeri yang setara pegawai
negeri sipil golongan III dan IV beserta anggota keluargaya
f) Veteran dan perintis kemerdekaan beserta anggota keluarganya
g) Peserta pekerja penerima upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali PTKP
dengan status kawin dengan 2 (dua) anak dan anggota keluarganya
 h) Peserta bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja dengan iuran
untuk manfaat pelayanan diruang perawatan kelas I

2.2 Tunggakan
Definisi menurut kamus besar Bahasa Indonesia adalah angsuran yang belum
terbayar
Panca Kurniawan dan Bagus Pamungkas menyatakan : “Tunggakan adalah
tagihan yang masih harus dibayar termasuk sanksi administrasi berupa bunga,
atau denda.
Sedangkan pengertian tunggakan menurut Siti Resmi : menyatakan
tunggakan adalah jumlah piutang yang belum lunas sejak dikeluarkan
penagihan dan jumlah piutang sebelumnya yang belum lunas dalam periode
masa tagihan
Berdasarkan kedua pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa tunggakan
merupakan suatu tagihan atau piutang yang belum dapat dibayar oleh wajib
bayar (pihak yang berhutang) dalam masa tagihan berdasarkan kesepakatan
bersama

2.3 Piutang, tagihan (klaim)

"Uang yang dipinjamkan (yang dapat ditagih dari seseorang); utang-piutang,
uang yang dipinjam dari orang lain dan yang dipinjamkan kepada orang lain."
"Tagihan uang perusahaan kepada para pelanggan yang diharapkan akan
dilunasi dalam waktu paling lama satu tahun sejak tanggal keluarnya
tagihan."
Didalam ilmu akuntansi piutang biasa disebut dengan istilah Account
Receivable (AR), dalam terjemahan Bahasa inggris pitang adalah salah satu
jenis transaksi akuntansi yang memiliki pengertian penagihan kepada
konsumen yang telah berutang.
Jadi, bisa disimpulkan bahwa piutang adalah hak milik kita yang masih ada di
tangan orang atau pihak lain, baik berupa uang atau penjualan yang belum
dibayar lunas.
Pengertian piutang menurut para Ahli
 Soemarso (2004) piutang merupakan kebiasaan bagi perusahaan untuk
memberikan kelonggaran kepada para pelanggan pada waktu melakukan
penjualan, kelonggaran yang diberikan biasanya dalam bentuk
memperbolehkan pelanggan tersebut membayar kemudian atas penjualan
barang atau jasa yang dilakukan
 Wibowo dan Abu Bakar Arif  (2005) piutang adalah klaim terhadap sejumlah
uang yang diharapkan akan diperoleh pada masa yang akan datang
 Rusdi Akbar (2004) pengertian piutang meliputi semua haka tau klaim
perusahaan pada organisasi lain untuk menerima sejumlah kas, barang, atau
jasa di masa yang akan datang sebagai akibat kejadian pada masa yang lalu
2.3.1 Ciri-ciri Piutang
Suatu transaksi dapat disebut piutang jika memiliki ciri-ciri sebagai berikut

 Memiliki nilai jatuh tempo

Nilai jatuh tempo adalah penjumlahan dari nilai transaksi utama lalu
ditambah dengan nilai bunga yang dibebankan untuk dibayarkan pada tanggal
jatuh tempo
 Memiliki tanggal jatuh tempo
Tanggal jatuh tempo dapat diketahui dari lamanya atau umur piutang.
Umumnya penjual menggunakan dua jenis pengukuran umur yaitu bulan dan
hari
 Terdapat bunga yang berlaku
Piutang dapat terjadi dikarenakan pembeli memutuskan melakukan transaksi
secara kredit dan hal ini menimbulkan bunga. Bunga dibayar sebagai bentuk
konsekuensi pembeli yang meminta waktu pembayaran tertentu dan sebagai
keuntungan atau kompensasi bagi penjual atas periode waktu pelunasan
kredit tersebut

2.3.2 Jenis-jenis Piutang

 a. Piutang usaha (account receivable)
Piutang usaha adalah suatu jumlah kredit dari pelanggan. Piutang timbul
sebagai akibat dari penjulan barang atau jasa, biasanya akan tertagih setelah
30-60 hari. Secara umum jenis piutang ini merupakan piutang terbesar yang
dimiliki perusahaan.
b. Wesel tagih
Wesel tagih adalah surat formal yang diterbitkan sebagai bentuk pengukuran
utang. Wesel tagih biasanya memiliki waktu tagih antara 60-90 hari atau
lebih lama serta mewajibkan yang berutang membayar bunga. Wesel tagih
dan piutang usaha yang disebabkan karena transaksi penjualan biasa disebut
piutang dagang (trade account)
c. Piutang lain-lain (other receivable)
Piutang lain-lain mencakup selain piutang dagang. Contohnya piutang bunga,
piutang gaji, uang muka karyawan, dan restitusi pajak. Secara umum bukan
berasal dari kegiatan operasional perusahaan. Oleh karena itu jenis piutang ini
diklasifikasikan dan dilaporkan pada bagian yang secara terpisah dineraca.

2.4 Pengertian Rumah Sakit

Menurut keputusan Menteri Kesehatan Indonesia No.

340/menkes/per/III/2010 adalah Rumah sakit adalah institusi pelayanan
Kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan Kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat sedangkan pengertian rumah sakit menurut peraturan Menteri
Kesehatan RI No. 1204/menkes/SK/X/2004 tentang persyaratan Kesehatan
lingkungn rumah sakit dinyatakan bahwa Rumah sakit merupakan sarana
pelayanan Kesehatan tempat berkumpulnya orang sakit maupun orang sehat
atau dapat menjadi tempat penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya
pencemaran lingkungan dan gangguan Kesehatan dari pengertian diatas dapat
kita simpulkan bahwa Rumah sakit merupakan salah satu sub sistem dari
sebuah sistem pelayanan Kesehatan nasional secara menyeluruh. Selain itu
 rumah sakit juga merupakan industry jasa yang berfngsi untuk memenuhi
salah satu kebutuhan primer manusia, baik sebagai individu, masyarakat, atau
bangsa secara keseluruhan guna meningkatkan hajat hidup yang utama yaitu
Kesehatan. Rumah sakit juga merupakan sebuah organisasi jasa yang sangat
kompleks, hal ini disebabkan antara lain adanya fungsionalisasi dan
spsesialisasi yang sangat banyak ragamnya. Selain itu rumah sakit merupakan
sebuah organisasi yang padat karya, padat modal, dan padat teknologi.

Salah satu fungsi utama rumah sakit adalah memberikan pelayanan

Kesehatan. Pada dasarnya pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
merupakan upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara Bersama-sama
dalam suatu organisasi untuk memelhara dan meningkatkan Kesehatan,
mencegah dan mengobati penyakit serta memulihkan Kesehatan perorangan,
kelompok, dan ataupun masyarakat

2.4.1 Pelayanan jasa rumah sakit secara garis besar dapat dikelompokkan
menjadi :
Pelayanan medis

Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan ilmu kedokteran

mutakhir, kemampuan serta fasilitas yang dimiliki rumah sakit. Pelayanan
medis ini dapat dilaksanakan di unit gawat darurat / instalasi gawat darurat,
instalasi rawat inap, instalasi rawat jalan, kamar bedah dan kamar bersalin.
Pelayanan medis dari sebuah rumah sakit, akan sangat tergantung dari jenis,
kelas rumah sakit serta jenis peralatan medis dan tenaga Kunci yang tersedia.

Pelayanan Penunjang Medis

Meliputi pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pelayanan radiologi,
pelayanan gizi, pelayanan anestesi, rehabilitasi medis.
Pelayanan penunjang
Merupakan suatu kegiatan penunjang yang memberi dukungan terhadap
pelayanan jasa professional. Pelayanan tersebut terdiri dari :
  Administrasi umum (keuangan dan personalia)
 Administrasi pasien rawat inap, bangsal, dan rekam medis
 Penunjang umum meliputi dapur, gizi, laundry, air , dan listrik.

Selain itu rumah sakit juga dibedakan berdasarkan jenis, kepemilikan atau
pengelolaannya serta fungsinya.

Rumah sakit berdasarkan jenisnya :

Tabel 2.1
N JENIS RUMAH SAKIT
O
1 Rumah Sakit Umum
2 Rumah Sakit Jiwa
3 Rumah Sakit Kusta
4 Rumah Sakit Paru
5 Rumah Sakit Mata
6 Rumah Sakit Orthopedi dan Protese
7 Rumah Sakit Bersalin
8 Rumah Sakit Khusus Stroke
9 Rumah Sakit Otak Nasional
10 Rumahs Sakit Spesialis lainnya
Rumah Sakit berdasarkan atas kepemilikan
Tabel 2.2
N Kepemilikan
O
1 Rumah Sakit Vertikal (Kemenkes)
2 Rumah Sakit Propinsi (Pemda Tk I)
3 Rumah Sakit Kabupaten / Kota (Pemda Tk II)
4 Rumah Sakit TNI / POLRI
5 Rumah Sakit BUMN
6 Rumah Sakit Swasta
Rumah Sakit berdasarkan fungsinya
Tabel 2.3
N Fungsi
O
1 Rumah Sakit Pendidikan
2 Rumah Sakit Non Pendidikan
Rumah Sakit juga dapat dibedakan sesuai kemampuan yang dimiliki (Azwar 1996)
antara lain
a. Rumah Sakit Type A
Yaitu rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis
dan subspesialis secara luas dan rumah sakit type merupakan rumah sakit
rujukan tertinggi (top referral hospital)
b. Rumah Sakit Type B
Yaitu rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis
luas dan subspesialis terbatas
c. Rumah Sakit Type C
Yaitu rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan spesialis terbatas,
yaitu pelayanan penyakit dalam, pelayanan bedah, Pelayanan Kesehatan
anak, dan pelayanan kebidanan dan kandungan
d. Rumah Sakit Type D
Yaitu rumah sakit yang bersifat transisi karena pada suatu saat akan
ditingkatkan menjadi type C
e. Rumah Sakit Type E
Yaitu rumah sakit khusus yang hanya menyelenggaralan satu macam
pelayanan kedokteran saja

Menurut Undang-undang No 29 Tahun 2004 tentang praktik

kedokteran, rumah sakit yang bermutu adalah rumah sakit yang memiliki
standar layanan, tata kelola klinis yang baik dan mengutamakan keselamatan
pasien. Konsep tata kelola klinis adalah upaya yang dilakukan untuk
menjamin pelayanan kesehatan yang bermutu, konsep ini juga diperkenalkan
oleh UK National Health Service (NHS) pada tahun 1997, sebagai upaya
menghasilkan pelayanan kesehatan dengan standar yang tinggi. Untuk
mewujudkan tata kelola klinis yang baik maka rumah sakit harus memiliki
pedoman dan panduan dalam pelaksanaan pelayanannya
2.5 Clinical Pathway
Clinical Pathway atau alur klinis adalah pedoman atau pedoman yang
digunakan dalam praktik atau pelayanan medis berbasis bukti di institusi
 pelayanan kesehatan. Hal ini disusun berdasarkan pedoman praktik klinis
(Clinical Guidelines) yang diterapkan pada protokol lokal yang kemudian
diterapkan pada pasien di institusi pelayanan kesehatan. Tujuan dari Clinical Path
adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan, keselamatan pasien dan audit klinis.
Clinical path sangat penting untuk mencapai manajemen klinis yang baik di
rumah sakit. Khusus di Indonesia, alur klinis merupakan salah satu dokumen
yang harus dipenuhi dalam standar akreditasi rumah sakit SNARS versi 1.1.
permasalahannya adalah bagaimana clinical path ini dapat diterapkan dan
implementasinya berjalan sebagaimana mestinya, sebagai quality control dan cost
control, sehingga tidak hanya dokumen yang dibutuhkan, tetapi manfaatnya juga
dapat dirasakan oleh rumah sakit dan pasien.
Implementasinya dalam pengendalian kualitas dan biaya merupakan tujuan
penting. Dalam pembuatan Clinical Pathway ini melibatkan multidisiplin dan
kolaborasi para caregiver profesional yaitu dokter, perawat, apoteker dan Kunci
gizi. Dan kompilasi ini telah diadaptasi dari pedoman berbasis bukti seperti
literatur, pedoman praktik klinis (PPC), pedoman asuhan keperawatan (PAK),
pedoman asuhan kefarmasian (PAKF) dan pedoman asuhan gizi (PAG). Selain
itu juga didukung dengan format standar yang disepakati oleh komite medis, tim
mutu dan profesional lainnya di rumah sakit.
Manfaat clinical pathway dalam kendali mutu dan biaya dapat menjadi
instrument pendukung yang mempermudah alur penagihan klaim BPJS untuk
mencegah fraud dan kerugian.

2.6 Metode Pembiayaan Kesehatan

Pembiayaan kesehatan merupakan bagian yang penting dalam implementasi jaminan

kesehatan nasional (JKN). Menurut Miller (2007) tujuan dari pembiayaan kesehatan
adalah mendorong peningkatan mutu, mendorong layanan berorientasi pasien,
mendorong efisiensi tidak memberikan reward terhadap provider yang melakukan
over treatment, under treatment maupun melakukan adverse event dan mendorong
pelayanan tim. Dengan sistem pembiayaan yang tepat diharapkan tujuan diatas dapat
tercapai.
Terdapat dua metode pembayaran rumah sakit yang digunakan yaitu metode
pembayaran retrospektif dan metode pembayaran prospektif. Metode pembayaran
retrospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan yang diberikan,
semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan semakin besar biaya yang harus
dibayarkan. Contoh pembayaran retrospektif adalah fee for services (FFS). Metode
pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan
kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan.
Contoh pembayaran prospektif adalah global budget, perdiem, kapitasi dan cased
based payment. Tidak ada satu pun sistem pembiayaan yang sempurna, setiap sistem
pembiayaan memiliki kelebihan dan kekurangan. Berikut table perbandingan
kelebihan sistem pembayaran prospektif dan retrospektif.

2.6.1 Kelebihan dan kekurangan metode pembayaran prospektif

Tabel 2.4

KELEBIHAN KEKURANGAN
Provider  Pembayaran lebih adil Kurangnya kualitas koding akan
sesuai dengan kompleksitas menyebabkan ketidaksesuaian
pelayanan proses grouping
 Proses klaim lebih cepat (pengelompokan kasus)
Pasien  Kualitas pelayanan baik  Pengurangan kuantitas
 Dapat memilih provider pelayanan
dengan pelayanan terbaik  Provider merujuk ke luar /
RS lain
Pembayar  Terdapat pembagian resiko  Memerlukan pemahaman
keuangan dengan provider mengenai konsep prospektif
 Biaya administrasi lebih dalam implementasinya
rendah  Memerlukan monitoring
 Mendorong peningkatan pasca klaim.
sistem informasi

2.6.2 Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran Retrospektif

Tabel 2.5

KELEBIHAN KEKURANGAN
Provider Resiko keuangan sangat kecil Tidak ada insentif untuk yang
Pendapatan Rumah Sakit tidak memberikan preventif care
terbatas Supplier induced demand
Pasien Waktu tunggu yang lebih Jumlah pasien diklinik sangat
singkat banyak overcrowded clinics
Lebih mudah mendapat Kualitas pelayanan kurang
pelayanan dengan teknologi
terbaru
Pembayar Mudah mencapai kesepakatan Biaya administrasi tinggi untuk
dengan provider proses klaim
Meningkatkan resiko keuangan

Pilihan sistem pembiayaan tergantung pada kebutuhan dan tujuan dari implementasi
pembayaran kesehatan tersebut. Sistem pembiayaan prospektif menjadi pilihan
karena :

 Dapat mengendalikan biaya kesehatan

 Mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar
 Membatas pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan berlebihan atau under
use
 Mempermudah administrasi klaim
 Mendorong provider untuk melakukan cost containment

Di Indonesia, metode pembayaran prospektif dikenal dengan casemix (case based

payment) dan sudah diterapkan sejak tahun 2008 sebagai metode pembayaran pada
program jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas). Sistem casemix adalah
pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip /
sama dan penggunaan sumber daya / biaya perawatan yang mirip / sama,
pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software grouper. Sistem casemix
saat ini banyak digunakan sebagai dasar sistem pembayaran kesehatan di negara-
negara maju dan sedang dikembangakan di negara-negara berkembang.
Dalam implementasi jaminan kesehatan nasional (JKN) telah diatur pola pembayaran
kepada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan adalah dengan INA-CBGs sesuai dengan
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang jaminan kesehatan sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013. Untuk tarif yang
berlaku pada 1 Januari 2014, telah dilakukan penyesuaian dari tarif INA-CBGs
Jamkesmas dan telah ditetapkan dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69
Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan.

2.7 Evaluasi
Setiap program ataupun pelayanan perlu dilakukan evaluasi untuk mengetahui
seberapa baik pelaksanaannya, salah satu cara evaluasi adalah dengan menilai
setiap tahapan proses. Pendekatan yang dapat dilakukan dalam mengevaluasi
dapat dikelompokan menjadi tiga tahapan menurut Donabedian (1988) :

1. Input
Input adalah semua sumber daya yang diperlukan dalam
mendukung pelaksanaan suatu program anatara lain,
SDM (man), material, money, methode, organisasi,
informasi, dukungan, komunikasi, dan sebagainya.
2. Proses
Adalah suatu proses atau kegiatan yang dilakukan
organisasi untuk mengubah input menjadi output, proses
ini dilakukan secara professional oleh seluruh sumber
daya yang terlibat dalam proses pengklaiman.
3. Outcome
Adalah hasil dari proses penagihan yang terdiri dari layak
ataupun tidak layak, hasil dapat digunakan sebagai bahan
evaluasi untuk meminimalisir kerugian rumah sakit.
2.8 Faktor-faktor yang menyebabkan tunggakan klaim BPJS di rumah sakit
(Tyas arditia : 2015)

1. Ketidak lengkapan berkas administrasi pasien

Setiap pasien atau peserta BPJS yang ingin berobat ke rumah sakit harus
membawa surat rujukan dari FKTP (fasilitas Kesehatan tingkat pertama),
fotocopy kartu keluarga (KK), fotocopy KTP, dan kartu peserta BPJS, jika
salah satu tidak ada maka dikatakan tidak lengkap
2. Diagnosa yang tidak sesuai
Setiap berkas klaim yang diajukan berdasarkan diagnosa mengacu pada tarif
inacbgs, jika diagnosa yang tertulis tidak sesuai dengan persyaratan maka
tidak dapat diklaim
3. Pemeriksaan Penunjang yang tidak sesuai
Dalam menentukan diagnosa pasien diperlukan pemeriksaan penunjang
seperti laboratorium, radiologi, dll, guna penegakan diagnosa yang tepat, hal
ini harus sesuai dengan penyakit dan panduan praktik klinis
4. Obat-obatan tidak ditulis lengkap
Dalam resume medis pasien harus tertulis lengkap tentang apa saja obat-
obatan yang diberikan selama pasien dirawat, jika tidak lengkap atau tidak
sesuai indikasi rawat inap (mis jika rawat inap pemberian obat-obatan harus
secara injeksi) maka menyebabkan tunggakan klaim
5. Pelayanan rawat jalan ditagihkan rawat inap
Pada pelayanan Kesehatan pasien bpjs untuk pengklaiman sesuai denga
inacbgs, jika diagnosa termasuk pelayanan rawat jalan maka tidak bisa
ditagihkan rawat inap
6. Surat keterangan meninggal dunia tidak dilampirkan
 Jika pada saat masa perawatan pasien BPJS meninggal dunia maka harus
dilampirkan surat keterangan meninggal dunia

2.9 Penelitian terkait :

Tabel 2.6

No Judul Penelitian Nama Tahun Variabel Metode Hasil/Kesimpulan

Peneliti penelitian Penelitian
1 Analisis Pengajuan Taliana D 2015 Kesesuaian kualitatif Terdapat
Klaim BPJS Malonda dan beberapa masalah
Kesehatan di kecukupan dalam koordinasi
RSUD Dr. Sam dan kerja tim
Ratulangi Tondano serta
keterlambatan
penyerahan dan
tidak lengkapnya
dokumen
2 Faktor-faktor Puri 2015 Berkas kualitatif Ketidak
keterlambatan feriawati administrasi lengkapan berkas,
pengklaiman BPJS pasien, prosedur klaim,
di rumah sakit berkas SDM, sarana dan
bhayangkara rekam medis prasarana,
semarang pasien menjadi faktor
yang
mempengaruhi
keterlambatan
klaim BPJS
3 Analisis Faktor Lenty 2016 Berkas kualitatif Faktor penyebab
penyebab Wahyu rekam keterlambatan
keterlambatan Novriati medis, berasal dari faktor
penyerahan klaim persyaratan man (petugas),
BPJS Di RS Panti administrasi machine
Nugroho klaim (SIMRS),
methode (SPO),
materials
(persyaratan yg
tdk sesuai)
4 Faktor-faktor Ayu Nadya 2018 Berkas kualitatif Faktor penyebab
penyebab pending Kusumawati resume pending klaim,
klaim rawat inap di dkk medis, kesalahan coding,
RSUD Koja tahun diagnosa kesalahan
2018 DPJP penempatan
 diagnosa,
ketidaklengkapan
resume medis
5 Penyebab Irmawati 2018 Berkas klaim kualitatif Berkas
pengembalian dkk yang tidak administrasi
berkas klaim BPJS lengkap pelayanan tidak
pasien rawat inap lengkap, diagnosa
ditinjau dari tidak sesuai,
syarat-syarat belum ada SPO
pengajuan klaim di pengajuan klaim
RSUD RA Kartini
Jepara
6 Analisis Persetujan Muhammad 2019 Kelengkapan kualitatif Kelengkapan
Klaim BPJS Tijar Gifari informasi informasi dan
Kesehatan pada dkk rekam ketepatan
pasien rawat inap medis, diagnosa menjadi
ketepatan faktor penyebab
kode klaim ditolak
diagnosa
7 Faktor penyebab Nevy 2019 Verifikasi kualitatif Faktor kurangnya
keterlambatan kusumaning berkas klaim sdm dan pelatihan
pengajuan klaim ayu putri menjadi penyebab
BPJS kesehatan dkk keterlambatan
pasien rawat inap klaim
8 Identifikasi Icha 2020 Dispute kualitatif Faktor penyebab
penyebab Bernitasari administrasi, dispute
pengembalian Amir dispute administrasi :
berkas klaim BPJS koding, penyalahgunaan
rawat inap di dispute kartu, cara pulan
RSUD Bahteramas medis pasien yang tidak
Provinsi Sulawesi sesuai, tidak ada
Tenggara bukti penunjang
dan terapi, dispute
koding : diagnosa
tidak sesuai
karena tulisan
dokter tidak
terbaca, diagnosa
tidak diisi, dispute
medis :
ketidaksepahaman
antara verifikator
dengan petugas
klaim rumah
sakit, banyaknya
kasus bedah yg
dispute karena
kekurangan
pemeriksaan
penunjang.
2.10 Kerangka Teori

Berdasarkan teori dan penelitian terkait serta pendekatan evaluasi melalui tahapan-
tahapan proses, maka peneliti membuat suatu kerangka teori sebagai berikut :

Gambar 2.1

Input Proses Output

Man :
Coder
Verifikator Obat-obatan yang
internal RS tidak sesuai

Material :

Berkas Adm

Berkas RM
Menyiapkan berkas
Layak
klaim
Verifikasi Internal Tidak Layak
Pengiriman berkas klaim
Methode :

Prosedur klaim

SPO

Surat Keterangan
Meninggal Dunia
Machine :

SIMRS

KETERANGAN : Sumber : Donabedian (1988), Irmawati (2018)

: Variabel yang diteliti

 : Variabel yang tidak diteliti

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode deskriptif
analitik dengan pendekatan kualitatif. Metode ini digunakan untuk meneliti pada
kondisi objek alamiah, (sebagai lawannya eksperimen) dimana peneliti adalah
sebagai instrument kunci. Pendekatan kualitatif ini di lakukan untuk mengetahui
faktor-faktor penyebab tunggakan klaim BPJS di Rumah Sakit Islam Karawang.
Menurut Kriyantono riset kualitatif bertujuan untuk menjelaskan fenomena dengan
sedalam-dalamnya melalui pengumpulan data sedalam-dalamnya. Penelitian
kualitatif menekankan pada kedalaman data yang didapatkan oleh peneliti. Semakin
dalam dan detail data yang didapatkan, maka semakin baik kualitas dari penelitian
ini.

Penelitian deskriptif bertujuan mendeskriptifkan apa-apa yang saat ini terjadi.

Menurut Sugiyono (2013), penelitian deskriptif adalah penelitian yang digunakan
untuk menggambarkan atau mendeskriptifkan data yang telah dikumpulkan menjadi
informasi

3.2 Kerangka Pikir

Kerangka konsep atau kerangka pikir adalah suatu uraian dan visualisasi tentang
hubungan atau kaitan antara konsep-konsep atau variable-variabel yang akan diamati
atau diukur melalui penelitian yang akan dilakukan (Notoatmodjo, 2012)

Berdasarkan kerangka teori dan penelitian terkait terdahulu, peneliti menggunakan

pendekatan evaluasi dengan membagi tahapan – tahapan dalam proses pengklaiman
dimulai dari input terdiri dari faktor Man, Material, Methode, dan Machine kemudian
dilanjutkan dengan tahapan proses yang berarti porses penyiapan berkas
pengklaiman utu sendiri lalu diakhiri dengan outcome yang berarti pengklaiman
layak atau tidak layak untuk dibayarkan.

Kerangka Pikir

Gambar 3.1

INPUT PROSES OUTPUT

Man :
Coder
Verifikator Berkas Layak dan
DPJP dibayarkan oleh
Melengkapi
Material : BPJS
berkas klaim
Berkas Adm
Berkas Tidak
Berkas RM Melakukan
Layak dan tidak
Berkas piutang verifikasi internal
dibayarkan oleh
Methode : RS
BPJS atau
SPO
terpending
Machine:
SIMRS

Konsep : Mencari faktor yang mempengaruhi penyelesaian klaim BPJS Kesehatan di

Rumah Sakit Islam Karawang
3.3 Definisi Istilah :

Tabel 3.1

NO VARIABEL DEFINISI ISTILAH METODE

1 Input :
Man :
Coder : SDM di rumah sakit yang berlatar belakang Wawancara menda
Pendidikan seorang Kunci rekam medis yang telaah doku
bertugas mengcoding diagnosa penyakit pasien observasi kegiatan
dengan berpanduan kepada ICD X.

Verifikator RS SDM di rumah sakit yang bertugas Wawancara menda

mengumpulkan dan memverifikasi berkas telaah doku
penagihan sebelum dilakukan pengklaiman ke observasi kegiatan
BPJS
Dokter Penanggung Adalah dokter yang bertanggung jawab Wawancara menda
Jawab Pasien (DPJP) memberikan pelayanan kepada pasien selama telaah doku
dalam perawatan dan termasuk yang berwenang observasi kegiatan
mengisi resume medis dan seluruh form
tindakan pada pasien

Material :
Berkas Administrasi Seluruh dokumen yang harus dilengkapi Telaah dokumen
sebagai syarat penagihan klaim BPJS (FC
identitas pasien, FC Kartu peserta, FC KK,
Surat Rujukan, SEP, dll)

Berkas Rekam Medis Seluruh dokumen rekam medis pasien yang Telaah dokumen
harus dilengkapi sebagai syarat penagihan
klaim BPJS (Resume medis, FC hasil
Pemeriksaan penunjang, resep obat-obatan, dll)
 Berkas Piutang Klaim Adalah dokumen berkas klaim BPJS yang Telaah dokumen
terpending atau tidak layak dibayarkan oleh
BPJS

Methode : Adalah suatu standar prosedur yang dibuat oleh Wawancara, t

Standar Prosedur rumah sakit yang berisi alur proses penagihan dokumen
Operasional klaim BPJS kesehatan

Machine : Suatu sistem perangkat lunak di computer Wawancara menda

Sistem Informasi rumah sakit yang membantu dalam proses observasi
Manajemen Rumah penagihan klaim BPJS terkait input data dan
Sakit transfer data klaim

2 Proses :
Melengkapi Berkas Adalah suatu proses yang dilakukan dengan Wawancara menda
Klaim cara mengumpulkan dan melengkapi berkas observasi
klaim pasien BPJS sebelum dikirim

Verifikasi Internal Adalah suatu proses dimana verifikator internal Wawancara menda
memeriksa berkas klaim apakah sudah lengkap observasi
dan layak untuk ditagihkan ke BPJS
3 Output :
Klaim Layak Adalah respon balik (feedback) dari BPJS Wawancara menda
dibayarkan kesehatan setelah menerima berkas penagihan observasi, t
klaim dan klaim tersebut layak dibayarkan ke dokumen
rumah sakit
Klaim Tidak Layak Adalah respon balik (feedback) dari BPJS Wawancara menda
Dibayarkan kesehatan setelah menerima berkas penagihan observasi, t
klaim dan klaim tersebut tidak layak dibayarkan dokumen
atau tertunda (pending/dispute).

3.4 Lokasi Penelitian

Lokasi penelitian dilakukan di Rumah Sakit Islam Karawang, yang terletak di
Jl. Pangkal Perjuangan KM 2 By Pass, Karawang

3.5 Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada bulan Agustus 2021

3.6 Populasi Penelitian

Yang menjadi informan dari penelitian ini adalah orang yang dianggap
mengerti dan memahami tentang proses penyelesaian klaim BPJS Kesehatan
di Rumah Sakit Islam Karawang, peneliti mengkategorikan menjadi informan
kunci, informan utama, dan informan pendukung.
Informan Penelitian
Pemilihan informan untuk penelitian kualitatif ini dilakukan secara purposive
sampling, yaitu peneliti mempunyai pertimbangan dan kriteria tertentu dalam
pengambilan informan sesuai dengan tujuan penelitian (Notoatmodjo, 2010).
Selain itu, Sugiyono pada tahun 2009 menjelaskan bahwa jenis informan
dalam penelitian kualitatif terbagi menjadi 3, yaitu informan kunci (key
informan), informan utama, dan informan pendukung
3.6.1 Informan Kunci
Informan kunci merupakan seseorang yang secara profesionalitas memiliki
pengetahuan yang mendalam mengenai penelitian ini namun tidak terkait
secara langsung dengan objek penelitian. Informan kunci pada penelitian ini
adalah Verifikator Penjaminan Manfaat Rujukan BPJS Kesehatan Cabang
Karawang yaitu Bpk Juli Subarkah, terkait beliau adalah verifikator yang
ditugaskan di Rumah Sakit Islam Karawang sejak awal tahun 2001,
sebelumnya beliau sudah memiliki pengalaman yang cukup lama di rumah
sakit lain oleh karena itu peneliti memilih beliau untuk menjadi informan
kunci dalam penelitian ini.

3.6.2 Informan Utama

Informan utama adalah orang yang paling mengetahui informasi mengenai
objek yang sedang diteliti. Dalam penelitian ini yang menjadi informan utama
adalah sebagai berikut :
1. Coder/ Kepala Rekam Medis
2. Verifikator
3. Ketua tim Case Mix/ Kepala Bidang Pelayanan Medis
4. Dokter Case Mix
3.6.3 Informan Pendukung
Informan pendukung dalam penelitian ini adalah orang yang secara structural
terlibat dengan objek penelitian. Pada penelitian ini yang menjadi informan
pendukung adalah sebagai berikut :
1. Direktur
2. Kepala Bagian Keuangan
3. Manajer Pelayanan Pasien (MPP/Case Manajer)
4. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

Tabel 3.2
 No Informan Keterangan Kode Jumlah
1 Verifikator BPJS Informan IK-1 1 Orang
Kunci
2 Ketua Casemix Informan IU-1 1 Orang
(KaBid Yanmed) Utama
3 Coder (Ka Rekam Informan IU-2 1 Orang
Medis) Utama
4 Verifikator Informan IU-3 1 Orang
Utama
5 Dokter Case Mix Informan IU-4 1 Orang
Utama
6 Direktur Informan IP-1 1 Orang
Pendukung
7 Keuangan Informan IP-2 1 Orang
Pendukung
8 Manajer Pelayanan Informan IP-3 1 Orang
Pasien Pendukung
9 Dokter Penanggung Informan IP-4 1 Orang
Jawab Pelayanan Pendukung
(DPJP)
Jumlah 9 Orang

3.7 Metode Pengumpulan Data

Pengambilan data dalam penelitian ini dilakukan dengan beberapa cara antara
lain sebagai berikut :

3.7.1 Observasi
Observasi dalam penelitian ini menggunakan instrument penelitian berupa
lembar checklist, camera digital untuk mendokumentasikan hasil
pengamatan alur proses pengklaiman dari mulai tahapan input, proses, dan
outcome, alur pasien masuk hingga pulang dan melengkapi berkas untuk
pengklaiman
 3.7.2 Wawancara
Wawancara dilakukan dengan tujuan untuk mendapatkan keakuratan
informasi dan keabsahan data-data yang merupakan hasil observasi atau
pengamatan terhadap proses pengklaiman BPJS kesehatan di rumah sakit
islam karawang. Peneliti melakukan wawancara kepada para informan
yang mengerti dan memahami tentang permasalahan tunggakan klaim
pasien BPJS dirumah sakit islam karawang

3.7.3 Telaah Dokumen

Telaah dokumen dalam penelitian ini dilakukan dengan tujuan melakukan
penyelidikan, kajian dan pemeriksaan terhadap dokumen-dokumen seperti,
rekam medis pasien yang bermasalah pengklaimannya, serta dokumen-
dokumen administrasi lain yang menjadi prasyarat pengklaiman.

3.8 Data
Peneliti mengumpulkan data pasien bpjs rawat inap yang mengalami
tunggakan dan menganalisis penyebabnya, selain itu peneliti juga melihat
data tunggakan klaim di bagian keuangan

Data penelitian ini diperoleh dari dua sumber yaitu :

3.8.1 Data Primer :
 Observasi
Peneliti melakukan pengamatan alur pengklaiman dari mulai input,
proses pengkodingan, verifikasi berkas sampai dengan penagihan ke
bpjs. Observasi ini dilakukan untuk mengetahui alur dan mengetahui
letak kekurangan dengan alat bantu penelitian berupa lembar checklist.
 Wawancara
Peneliti melakukan wawancara kepada para informan yang mengerti
dan memahami tentang permasalahan tunggakan klaim pasien BPJS
 dirumah sakit islam karawang. Wawancara dilakukan secara mendalam
untuk menggali informasi sebanyak-banyaknya dan sejelas-jelasnya
terkait faktor penyebab tunggakan klaim BPJS dan dampak yang
ditimbulkan bagi rumah sakit, hasil dari wawancara ini menjadi data
penelitian yang nantinya akan diolah untuk menjadi kesimpulan
penelitian.
Wawancara melalui beberapa tahap :
b. Mengenalkan diri
c. Menjelaskan maksud kedatangan
d. Menjelaskan materi wawancara
e. Mengajukan pertanyaan
Peneliti menggunakan pedoman wawancara sebagai acuan dalam
mengajukan pertanyaan dan pertanyaan akan dikembangkan pada saat
wawancara dilakukan. Peneliti harus aktif mendengar cerita dan
informasi dari responden dengan melakukan pencatatan dan alat tulis,
merekam, menindaklanjuti setiap jawaban informan. Hal ini bertujuan
untuk mendapatkan informasi yang jelas, rinci dan mendalam tentang
tunggakan klaim BPJS di rumah sakit.

3.8.2 Data Sekunder :

 Berkas klaim pasien rawat inap BPJS yang mengalami tunggakan
 Data jumlah tunggakan klaim BPJS di bagian keuangan rumah sakit

3.9 Validasi Data

Untuk menjaga keabsahaan dan keakuratan data yang telah diperoleh, peneliti
melakukan validasi data. Dalam penelitian validasi data yang dilakukan yaitu
dengan melakukan triangulasi sumber dan triangulasi metode.
3.9.1 Triangulasi Sumber

Triangulasi sumber untuk menguji kredibilitas, keabsahan dan keakuratan data

dilakukan dengan cara cross check data yang diterima melalui wawancara yang
mendalam kepada beberapa informan yang berbeda, kemudian mengecek balik
derajat kepercayaan suatu informasi yang didapatkan tersebut, hal ini dilakukan
sebagai upaya untuk menjaga keabsahan data yang telah diperoleh.

3.9.2 Triangulasi tehnik / metode

Triangulasi metode yaitu memperoleh informasi dengan metode yang berbeda,

diantaranya mengobservasi secara langsung alur pengklaiman dari mulai input,
proses, dan output, kemudian wawancara mendalam untuk memperoleh data
yang tepat akurat dan terpercaya, serta melakukan telaah dokumen terhadap
data sekunder yang telah didapatkan sebagai upaya untuk menjaga keabsahan
data yang telah diperoleh

3.10 Pengolahan Data

Data yang telah didapat akan dilakukan Analisa secara kualitatif dengan melalui
beberapa tahap yaitu editing (penyuntingan), coding (memberi kode), tabulating
(mentabulasi), data file, entry data, dan cleaning data.

Tahap pertama editing atau penyuntingan, dimana data yang didapat dilakukan
penyusunan dan pengorganisasian data untuk selanjutnya akan dilakukan
analisis.

Tahap kedua yaitu koding atau pengkodean, dimana data yang masuk ditandai
dengan kode sebagai penggolongan data. Hal ini dilakukan untuk
mempermudah peneliti dalam merajut kesimpulan,

Tahap ketiga yaitu tabulating atau mentabulasi, dimana dari data yang disusun
dan diberi kode, selanjutnya dimasukan dalam table penggolongan.
 Tahap keempat yaitu data file dan entry data, dimana data yang sudah
dimasukan dalam table dibuat narasi dan visual sebagai penjelasan data lebih
lanjut.

Tahap kelima yaitu analisis data, yaitu melakukan interpretasi makna hasil yang
sudah dikelola lalu dibandingkan dengan teori-teori yang sudah ada

Tahap keenam cleaning data, dimana data yang sudah diinterpretasi oleh
peneliti, kemudian dilakukan validasi untuk keakuratan data hasil.

3.11 Tehnik Analisis Data

Peneliti akan melakukan analisis data dengan cara membandingkan hasil

penelitian dengan teori-teori yang sudah ada dalam tinjauan Pustaka.

3.12 Instrumen Penelitian

Dalam penelitian kualitatif, peneliti merupakan alat (instrument) pengumpul

data utama, karena peneliti adalah manusia dan hanya manusia yang dapat
berhubungan dengan informan atau objek lainnya, serta mampu memahami
kaitan kenyataan-kenyataan dilapangan. Oleh karena itu, peneliti juga berperan
serta dalam pengamatan atau participant observation (Moleong, 2006). Pada
penelitian ini, peneliti menggunakan alat-alat bantu untuk mengumpulkan data,
antara lain yaitu :

1. Pedoman wawancara yang berisi daftar pertanyaan untuk

informan kunci, informan utama, maupun informan
pendukung
2. Lembar checklist yang digunakan ketika melakukan
pengamatan terhadap alur proses pengklaiman BPJS
3. Perekam (recorder) yang digunakan untuk merekam suara
informan penelitian pada saat peneliti melakukan wawancara
 4. Digital camera yang digunakan untuk mendokumentasikan
hasil observasi, ruang kerja, dan proses wawancara
5. Computer (laptop) yang digunakan untuk melihat softcoy data
pending klaim, menggunakan zoom, dan mengetik hasil
penelitian
6. Alat tulis (kertas, pulpen, dll) yang digunakan untuk mencatat
hal-hal penting terkait penelitian.

BAB IV

HASIL PENELITIAN

4.1 SEJARAH RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

Rumah Sakit Islam Karawang di kelola Yayasan Singaperbangsa

Karawang. Yayasan Singaperbangsa di dirikan berdasarkan akta notaris
Khodijah Syahbudi Saleh, SH. No. 14 Tahun1999 tanggal 20 Mei 1999.
Berdasarkan Undang – undang No. 16 Tahun 2001 Tentang Yayasan
 mulai berlaku tanggal 06 Agustus 2002. Namun Undang – undang tersebut
dalam perkembangan hukum dalam masyarakat, serta terdapat substansi
yang dapat menimbulkan berbagai penafsiran, maka perlu di lakukan
perubahan terhadap Undang – undang tersebut.
Perubahan tersebut di maksudkan untuk lebih menjamin kepastian dan
ketertiban hukum, serta memberikan permohonan yang benar kepada
masyarakat mengenai Yayasan. Berdasarkan pertimbangan sebagaimana
di maksud telah di bentuk undang – undang tentang perubahan atas
undang – undang, nomor 16 tahun 2001 yaitu Undang Republik Indonesia
Nomor : 28 tahun 2004 tentang perubahan atas undang – undang nomor 16
tahun 2001 tentang Yayasan.
Dengan di undangkannya Undang – undang Nomor : 28 tahun 2004
tentang perubahan atas Undang – undang Nomor : 16 tahun 2001 tentang
Yayasan maka Yayasan Singaperbangsa Karawang merubah Anggaran
Dasar Yayasan Singaperbangsa Nomor : 16 Tahun 2005 tanggal 2005.

4.1.1 Gambaran Umum

Rumah Sakit Islam Karawang beralamat di Jl. Pangkal Perjuangan KM.2
(By Pass) Karawang, dan di kelola oleh Yayasan Singaperbangsa
Karawang, yang beralamat di Jl. Pangkal Perjuangan KM.2 (By Pass)
Karawang, jenis rumah sakit adalah rumah sakit umum tipe C.
Rumah Sakit Islam Karawang berdiri di atas tanah dengan luas tanah
23.000 M2, Luas bangunan 4,105.5 M2 , jenis bangunan gedung tidak
bertingkat. Bangunan terdiri dari beberapa gedug terpisah mulai dari area
paling depan sampai area paling belakang. Induk bangunan pada area
paling terdepan di gunakan sebagai tempat pendaftaran, lobby, pelayanan
rawat jalan, unit gawat darurat, kamar operasi, penunjang medis, sebagian
perkantoran, dan sebagian ruang rawat inap. Sebelah timur induk
bangunan mulai dari bagian paling depan memanjang kebelakang adalah
Yayasan Singaperbangsa, Kantor Administrasi, Ruang Rawat Inap VIP,
Ruang Rawat Inap Paru, dan bagian paling belakang adalah ruang
pemulasaran Jenazah, Area tengah dengan lokasi terpisah di gunakan
 sebagai rawat inap, ruang hemodialisa dan instalasi gizi. Area paling
belakang adalah gedung ruang rawat inap dan tempat genset.
Penyelenggaraan rumah sakit di pimpin oleh seorang Direktur, di bantu
oleh staf direksi yang terdiri dari Kepala Bagian Administrasi, Kepala
Bagian Keuangan, Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Kepala Bidang
Penunjang Medis.
Rumah Sakit Islam Karawang memiliki 127 TT, dengan jumlah Sumber
Daya Manusia (SDM) keseluruhan 365 orang terdiri dari tenaga medis,
tenaga paramedis, tenaga non medis dan tenaga administrasi.
Jenis pelayanan medis yang disediakan oleh Rumah Sakit Islam Karawang
yaitu :

a. Poli Klinik :

1) Poli Penyakit Dalam

2) Poli Obstetri dan Ginekolog

3) Poli Penyakit Anak

4) Poli Bedah Umum

5) Poli Bedah Urologi

6) Poli Kesehatan Jiwa

7) Poli Penyakit Syaraf

8) Poli Orthophedi

9) Poli THT

10) Poli Penyakit Mata

11) Poli Penyakit Kulit dan Kelamin

 b. Instalasi Gawat Darurat

c. Instalasi Rawat Inap

d. Instalasi Kamar Operasi

e. Instalasi Hemodialisa
Dalam pemberian pelayanan medis di Rumah Sakit Islam Karawang
juga di dukung oleh beberapa pelayanan penunjang yaitu :

a. Instalasi Farmasi

b. Instalasi Laboratorium

c. Instalasi Radiologi

d. Instalasi Rehabilitasi Medis

e. Instalasi Gizi

f. Instalasi Rekam Medis

Selain beberapa pelayanan tersebut di atas Rumah Sakit Islam
Karawang juga menyediakan pelayanan Bimbingan Rohani Islam sebagai
produk unggulan di Rumah Sakit Islam Karawang. Pangsa pasar terjadi target
pelayanan Rumah Sakit Islam Karawang adalah pasien umum, peserta
asuransi dan pasien – pasien perusahaan.
Selain aktif berperan serta dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat Kabupaten Karawang, Rumah Sakit Islam Karawang
juga aktif dalam kegiatan – kegiatan keagamaan khususnya peringatan –
peringatan hari raya besar islam dan hari raya besar nasional.

4.2 VISI, MISI, MOTO, FALSAFAH DAN TUJUANRUMAH SAKIT ISLAM

KARAWANG
4.2.1 VISI

Menjadi Rumah Sakit pilihan utama masyarakat Karawang dan sekitarnya

melalui Pelayanan Kesehatan yang Islami serta mengutamakan Mutu dan
Keselamatan Pasien
4.2.2 MISI

 Memberikan pelayanan kesehatan prima secara holistik

berlandaskan norma dan saling menghargai kepada setiap
orang, tanpa membedakan status sosial, golongan, suku dan
agama.
 Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang islami serta
mengutamakan Mutu dan Keselamatan Pasien.
 Mengelola aset secara efektif dan efisien bagi Kesejahteraan dan
Pengembangan rumah sakit dengan memanfaatkan potensi Kota
Industri, Pertanian dan Wisata.
 Mengembangkan Sumber Daya Manusia sesuai dengan
kompetensi nilai-nilai, norma-norma Islami, bekerja dalam tim,
dan Profesional.
 Menjadikan Iman, Islam dan Ihsan sebagai budaya Organisasi

4.3 MOTO

Rumah Sakit Islam Karawang memiliki Motto :

CARE

“Cepat, Akurat, Rahman Rahim, Efektif dalam Pelayanan”

4.4 FALSAFAH

1) Menjadikan Rumah Sakit Islam Karawang menjadi pilihan utama

 masyarakat Karawang dan sekitarnya.
2) Hak pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu.
3) Secara berkesinambungan meningkatkan kemampuan dan
ketrampilan dalam berkarya.
4) Bekerja secara tim berdasarkan kebersamaan dan saling menghargai
antar profesi.
5) Memiliki komitmen untuk mencapai tujuan rumah sakit.
6) Keselarasan dalam melaksanakan tugas.

4.5 TUJUAN

Berpartisipasi dalam pembangunan kesehatan masyarakat demi

terciptanya peningkatan kualitas sumber daya manusia Indonesia secara
rohani dan jasmani

4.6 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

4.6.1 BAGAN ORGANISASI.

Gambar 4.1

KETERANGAN/PENGERTIAN.
a. Unit Struktural
i. Direktur
Adalah kepala atau pejabat tertinggi di Rumah
Sakit Islam Karawang
ii. Kepala Bagian/Bidang
Adalah pejabat yang membantu Direktur dalam pelaksanaan
satu atau lebih macam pelayanan rumah sakit, yaitu :
1. Kepala Bagian Administrasi Dan Keuangan
2. Kepala Bidang Pelayanan Medis
3. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medis
4. Kepala SPI
iii. Sub.Bagian/Instalasi – Instalasi
Adalah suatu wadah struktural yang terdiri dari tenaga Kunci
atau profesi dan memiliki fungsi tertentu sebagai bagian yang
tidak terpisahkan dari rumah sakit baik berfungsi pelayanan
maupun pendukung operasional rumah sakit. Sub. Bagian dan
Instalasi – Instalasi di Rumah Sakit Islam Karawang dibedakan
menjadi 2 yaitu Instalasi dan Bagian. Seluruh Instalasi di bawah
bertanggung jawab kepada Kepala Bidang dan seluruh Bagian
bertanggungjawab Kepala Bagian. Daftar Sub.Bagian dan
Instalasi – Instalasi:
- Sub. Bagian SDM dan Diklat
- Sub. Bagian Umum, Rumah Tangga dan Perijinan
- Sub. Bagian Pemasaran
- Sub. Bagian Hukum dan Humas
- Sub. Bagian Kendaraan, Parkir dan Keamanan
- Sub. Bagian Verifikasi dan Akuntansi
- Sub. Bagian Pembendaharaan
- Sub. Bagian Perencanaan Anggaran
- Ka. Sie. Keperawatan
- Ka. Sie. Pelayanan Medis
- Instalasi Rawat Jalan
- Instalasi Rawat Inap
- Instalasi Gawat Darurat.
- Instalasi Kamar Bedah
- Instalasi Perawatan Intensive
- Instalasi Hemodialisa
- Ka.Sie. Penunjang Medis
- Ka. Sie. Pelayanan Penunjang Klinik dan Non Klinis
- Instalasi Pembinaan Kerohanian
- Instalasi Prasarana dan Sarana Rumah Sakit
- Instalasi Farmasi
- Instalasi Laboratorium
 - Instalasi Radiologi
- Instalasi Gizi
- Instalasi Rehabilitasi Medis
- Instalasi Rekam Medis
- Instalasi CSSD & Loundry
- Instalasi SIM RS

b. Unit Non Struktural

i. Komite
Adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga Kunci dan
profesi dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis
kepada direktur dalam rangka peningkatan dan pengembangan
pelayanan rumah sakit. Komite yang ada di Rumah Sakit Islam
Karawang adalah sebagai berikut :
1. Komite Mutu Rumah Sakit
2. Komite Medis
3. Komite Keperawatan
4. Komite Staf Rumah Sakit
5. Komite Promosi Kesehatan
6. Komite Pencegahan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
7. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8. Komite Pembina K3
9. Komite Rekam Medis

ii. KSM/Kelompok Staf Medis

Adalah kelompok dokter yang bekerja di bidang medis dalam
jabatan fungsional. Kelompok Staf Medis di Rumah Sakit
Islam Karawang dikelompokkan sebagai berikut :
1. Kelompok Staf Medis Bedah.
2. Kelompok Staf Medis Non Bedah.
3. Kelompok Staf Gigi dan Mulut
iii. TIM
Adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga Kunci dan
profesi dibentuk untuk bertanggungjawab terhadap bidang
tertentu dalam rangka peningkatan dan pengembangan
pelayanan rumah sakit
1. Tim Farmasi dan Terapi
2. Tim Rekruitmen dan Pengembangan Staf
3. Tim Pengadaan Barang
4. Tim Ponek
5. Tim TB-DOT
6. Tim HIV/AIDS
7. Tim PPRA
8. Tim Geriatri
9. Tim Code Blue
10. Tim Code Red
11. Tim Fraud BPJS
12. Tim RCA
13. Tim Code Pink
4.7 Struktur Organisasi Tim Case Mix
Gambar 4.2

DIREKTUR

KEUANGAN

KETUA TIM
CASE MIX DOKTER CASE MIX

VERIFIKATOR CODER COSTING (MPP)

4.8 JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN TAHUN 2020

 Tabel 4.1
10 BESAR DIAGNOSIS RAWAT INAP
TAHUN 2020

NO DIAGNOSIS JUMLAH
1 GEA 416
2 DYSPEPSIA 405
3 BACTERIAL INFECTION 398
4 TYPHOID FEVER 302
5 ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTION 275
6 HYPERTENSION 207
7 KINKING AND STRICTURE OF 195
8 VIRAL INFECTION 162
9 DENGUE HAEMORRHOAGIC FEVER 136
10 CHRONIC BRONCHITIS 121

Gambar 4.3

10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP 2020

450 416 405 398
400
350
302
300 275
250
207 195
200
162
150 136
121
100
50
0
1

GEA DYSPEPSIA
BACTERIAL INFECTION TYPHOID FEVER
ISPA HYPERTENSION
KINKING AND STRICTURE OF VIRAL INFECTION
DENGUE HAEMORRHOAGIC FEVER CHRONIC BRONCHITIS
JUMLAH PASIEN RAWAT INAP TAHUN 2020 BERDASARKAN
CARA BAYAR
Tabel 4.2

No Cara Bayar Jumlah

1 UMUM 496
2 RSIK 15
3 PT 84
4 BPJS 4161
5 JKD 103
6 KEMENKES 46
JUMLAH 4905

Gambar 4.4

10 BESAR DIAGNOSIS RAWAT JALAN TAHUN 2020

 Tabel 4.3

NO DIAGNOSIS JUMLAH
1 DYSPEPSIA 3095
2 SCHIZOAFFECTIVE DISORDER 2255
3 HYPERTENSION 1267
4 RADICULOPATHY LUMBAR REGION 899
5 KINKING AND STRICTURE OF URETER 810
6 DIABETES MELITUS 754
7 HYPERPLASIA OF PROSTATE 606
8 ACUTE UPPER RESPIRATORY
505
INFECTION
9 NECROSIS OF PULP 454
10 GEA 374

Gambar 4.5

KUNJUNGAN POLIKLINIK TAHUN 2020

Tabel 4.4

No. URAIAN 2020 2019

 1 KLINIK DALAM 6098 11.797
2 KLINIK BEDAH 1409 2.281
3 KLINIK ANAK 951 2.017
4 KLINIK SYARAF 2461 3.185
5 KLINIK THT 1268 1.709
6 KLINIK UMUM 136 90
7 KLINIK UROLOGI 2540 2.905
8 KLINIK KEBIDANAN 1818 3.034
KLINIK GIGI DAN
9 1345 1.363
MULUT
KLINIK KESEHATAN
10 1999 14.526
JIWA
11 KLINIK ORTHOPEDI 0 247
12 KLINIK MATA 4 0
13 KLINIK REHAB MEDIK 23 0
14
JUMLAH 20052 43.154

JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN BERDASARKAN CARA BAYAR TAHUN 2020

Tabel 4.5
No Cara Bayar Jumlah
1 UMUM 2167
2 BPJS 17072
3 RSIK 422
4 PT 170
5 JAMKESDA 215
JUMLAH 20046

10 BESAR DIAGNOSIS UGD TAHUN 2020

Tabel 4.6

NO DIAGNOSIS JUMLAH
1 DISPEPSIA 991
2 BACTERIAL INFECTION 323
3 GEA 304
4 THYPOID FEVER 303
5 HYPERTENSION 289
6 ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTION 245
7 VIRAL INFECTION 218
8 ASTMA 137
9 DENGUE HEMORRAGHIC FEVER 124
10 TUBERCULOSIS OF LUNG 103

Gambar 4.6

JUMLAH PASIEN UGD BERDASARKAN CARA BAYAR TAHUN 2020

Tabel 4.7

No Cara Bayar Jumlah

1 UMUM 1772
2 BPJS 5019
3 RSIK 69
4 PT 247
5 JAMKESDA 100
6 KEMENKES 46
JUMLAH 7253
4.9 HASIL PENELITIAN
Sesuai tujuan khusus penelitian ialah mengetahui alur proses pengklaiman bpjs
di rs islam karawang :
4.9.1 OBSERVASI
Alur Proses Pelayanan Dan Pengklaiman Pasien Bpjs
Rawat inap
Gambar 4.7

PASIEN VIA UGD/ PASIEN PULANG :

RAWAT JALAN : PASIEN DIRAWAT
: CLINICAL  RESUME MEDIS
 SEP  HASIL PENUNJANG
PATHWAY, CPPT,
 KARTU PESERTA  BILLING
 SURAT RENCANA
RM
 SEP
RI  RENCANA RI
 RUJUKAN BILA VIA  KARTU PESERTA
POLI

OUTCOME : TIM CASE MIX :

 LAYAK KLAIM :  MELENGKAPI
 PENDING KIRIM BERKAS BERKAS
 VCLAIM & ECLAIM
TIDAK LAYAK  VERIFIKASI BERKAS

Keterangan :

Ketika pasien BPJS masuk melalui unit gawat darurat ataupun rawat jalan dengan
tujuan ingin dirawat inap, maka berkas yang harus dilampirkan antara lain fotocopy
kartu peserta BPJS, Surat Eligibilitas Pasien (SEP), surat rencana rawat inap dari
dokter UGD atau Rawat Jalan, Surat Rujukan dari Fasilitas Kesehatan lain jika tidak
dalam keadaan darurat. Kemudian selama dirawat berkas yang harus dilengkapi oleh
professional pemberi asuhan adalah rekam medis pasien terdiri dari : catatan
pelayanan pasien terintegrasi (CPPT) dan resume medis. Setelah pasien keluar dari
rumah sakit, berkas yang harus dilengkapi adalah berkas ketika awal pasien masuk
ditambah resume medis dan billing pasien, jika pasien meninggal dunia harus
disertakan surat keterangan meninggal dunia. Setelah berkas dikumpulkan lalu oleh
tim case mix akan diproses sampai berkas tersebut bisa diklaim, setelah itu
menunggu konfirmasi dari BPJS apakah layak atau tidak layak atau terpending
sehingga membutuhkan konfirmasi kembali dari rumah sakit.

Rawat Jalan

Gambar 4.8

PASIEN POLIKLINIK PASIEN DIPERIKSA PASIEN PULANG :

 SEP DAN DIBERIKAN RESEP  SEP
 RUJUKAN :  SURAT KONTROL
 SURAT KONTROL  REKAM MEDIS  RUJUKAN
 KARTU PESERTA  RESUME RAWAT  KARTU PESERTA
JALAN  RESUME MEDIS

OUTCOME : TIM CASE MIX :

 LAYAK KLAIM :  MELENGKAPI
 PENDING KIRIM BERKAS BERKAS
 TIDAK LAYAK VCLAIM & ECLAIM  VERIFIKASI BERKAS

Keterangan :

Ketika pasien BPJS masuk rumah sakit melalui poliklinik berkas yang harus
dilampirkan antara lain : Foto Copy kartu peserta, surat rujukan/surat control, Surat
eligibilitas peserta (SEP). kemudian pasien dilakukan pelayanan di poliklinik yang
dituju, professional pemberi asuhan mengisi rekam medis pasien termasuk resume
medis rawat jalan. Setelah itu jika pasien perlu dirawat maka alur mengikuti rawat
inap, jika pulang maka berkas yang harus dilengkapi adalah berkas ketika awal
pasien datang ditambah berkas resume medis rawat jalan dan billing pasien,
kemudian akan diproses di tim casemix jika sudah dipastikan lengkap maka akan
diklaimkan ke BPJS, kemudian menunggu feedback dari BPJS apakah berkas layak
atau tidak layak atau terpending sehingga memerlukan konfirmasi kembali dari
rumah sakit.
4.9.2 WAWANCARA :

Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif sehingga data yang didapat berupa
kata-kata dari jawaban para informan. Data kata-kata tersebut didapat dari
wawancara dan observasi yang dilakukan peneliti. Sementara data angka dan tulisan
lain didapat dari data sekunder dokumen klaim pasien rawat inap dan rawat jalan

Sesuai tujuan khusus penelitian mengetahui gambaran dan menganalisis faktor

input (Man : Coder, Verifikator, DPJP), Material (berkas rekam medis, berkas
adm, berkas piutang), Metode (Standar Prosedur Operasional), Machine (SIM
RS)

4.9.2.1 (INPUT)

Informan Kunci (IK-1)

Dari hasil wawancara dengan informan Kunci yaitu verifikator dari BPJS, peneliti
mendapatkan informasi bahwa selama ini secara waktu penagihan dan penerimaan
berkas klaim dari rumah sakit islam ke BPJS tidak pernah ada keterlambatan, seperti
kita ketahui bahwa batas penerimaan berkas adalah tgl 15 setiap bulannya tidak
berlaku dihari libur (tanggal merah), BPJS selalu menerima berkas klaim dari rumah
sakit islam setiap tanggal 5, jadi tidak pernah terlambat kalau soal pengiriman berkas
ujarnya, namun ketika berkas kita terima ada tahapan2 proses di BPJS sesuai regulasi
yang ada, tahapan yang pertama adalah penerimaan berkas proses nya adalah
maksimal 10 hari pada tahapan ini BPJS akan menerbitkan berita acara terima berkas
setelah berita acara ini terbit maka akan dihitung hari pertama setelah itu verifikator
BPJS akan diberikan waktu selama 10 hari untuk melakukan pengecekan berkas,
yang pertama jumlah berkas yang diklaimkan, kemudian kelengkapan administrasi
berkas, semuanya akan disesuaikan dengan sistem yang disebut proses purivikasi,
jika semua berkas sesuai maka akan diterbitkan berita acara kelengkapan berkas, jika
ada yang tidak sesuai (berkas klaim gagal) maka akan diterbitkan berita acara
pengembalian berkas. Ketika berita acara pengembalian berkas diterbitkan makan
berita acara penerimaan berkas yang diawal dianggap gugur, dan rumah sakit harus
segera memperbaiki kekurangan klaim dan segera diajukan kembali sebelum tanggal
15, agar pembayaran klaim tidak terlambat, semakin cepat dikembalikan semakin
cepat untuk diproses kembali. Hal – hal yang menyebabkan pengembalian berkas
menurut informan yang pertama adalah waktu pulang pasien yang tidak sesuai,
misalkan pasien pulang ditanggal 20 namun pada berkas dan sistem pasien pulang
tanggal 21, yang kedua cara pulang pasien, seperti kita ketahui ada empat cara
pulang pasien, yang pertama atas persetujuan dokter, kedua dirujuk ke rumah sakit
lain, ketiga meninggal, keempat atas permintaan pasien, sebagai contoh kasus pasien
sebenarnya pulang atas permintaan sendiri secara sistem vklaim, namun pada eklaim
(program coding kemenkes) terupload atas persetujuan dokter, hal ini menyebabkan
ketidaksesuaian klaim, yang ketiga adalah untuk kasus kecelakaan lalu lintas yang
tidak disertai laporan kepolisian. Faktor lainnya adalah terkait pasien-pasien yang
seharusnya dirujuk balik ke fasilitas kesehatan tingkat pertama, jadi di BPJS ada
program pasien rujuk balik (PRB), untuk pasien-pasien yang kondisinya sudah stabil
agar di kembalikan ke fasilitas kesehatan tingkat pertama, untuk melanjutkan
pengobatan disana, rumah sakit seringkali tidak mengembalikan pasien ke fasilitas
kesehatan tingkat pertama dengan alasan pasien belum stabil, tetapi pada keterangan
yang tercantum pada berkas pasien sudah stabil secara kondisi fisik dan psikis nya.
Sebenarnya di BPJS sendiri ada program penyakit kronis untuk fasilitas kesehatan
tingkat lanjutan, program ini diperuntukan bagi pasien-pasien yang memang belum
bisa dilakukan rujuk balik, caranya yaitu pasien control ke rumah sakit satu kali
dalam sebulan dan diberikan obat oleh dokter untuk tujuh hari (1 minggu),
sedangkan untuk sisa obat 23 hari selanjutnya pasien hanya tinggal mengambil saja
dirumah sakit yang sama tempat pasien tersebut berobat. Kemudian faktor
selanjutnya adalah pada resume medis, seringkali resume medis tidak diisi lengkap
dan sulit terbaca, antara anamnesa dengan diagnosa tidak sejalan, sebenarnya kami
dari BPJS selalu menyesuaikan dengan eclaim yang diajukan, temuan yang kami
dapatkan pengajuan pada eclaim di konfirmasi dengan di resume medis, namun
ketika pada resume tulisan tidak terbaca atau keterangannya tidak lengkap maka
kami terpaksa melakukan pending klaim (penundaan pembayaran) sampai rumah
sakit mengkonfirmasi kepada BPJS. Kemudian yang selanjutnya adalah laporan
operasi yang sulit terbaca atau tidak lengkap, menurut informan coder di rs hanya
melihat jenis tindakan saja lalu melakukan proses coding, tapi tidak melihat riwayat
proses operasinya, padahal sangat penting sebagai contoh tindakan uterotomy interna
apakah dilakukan insisi atau endoskopi, itu akan menghasilkan kode penyakit yang
berbeda. Faktor-faktor itulah yang menjadi penyebab klaim menjadi terpending atau
tidak layak.

Informan Utama (IU-1)

Dari hasil wawancara secara mendalam dengan salah satu informan utama yaitu
kepala bidang pelayanan medis yang juga merangkap sebagai ketua tim case mix,
didapatkan informasi bahwa alur pengklaiman BPJS di rumah sakit islam karawang
selalu mengalami permasalahan, diantaranya terpending atau klaim yang diajukan
tidak layak. Hal ini disebabkan berbagai macam faktor sesuai dengan kerangka
konsep pada faktor man diantaranya masalah diagnosa, terkait dengan diagnosa
disini permasalahan yang sering muncul adalah diagnosa yang berbeda antara
diagnosa pasien masuk (diagnosa UGD) dengan diagnosa keluar (Diagnosa DPJP
setelah pasien pulang) sedangkan pada resume medis seringkali isi dari anamnesa
mengikuti anamnesa UGD, akhirnya mengakibatkan ketidak sesuaian diagnosa
dengan anamnesa, selain itu seringkali tulisan dokter pada resume yang tidak terbaca
sehingga menyulitkan verifikator baik internal maupun verifikator dari BPJS, untuk
faktor Material seringkali didapati resume medis yang tidak lengkap sehingga berkas
menjadi bermasalah hal ini sejalan dengan ketidakjelasan tulisan dokter, pada faktor
metode menurut informan di rumah sakit islam belum ada standar operasional
prosedur yang tertulis mengenai alur pengklaiman BPJS termasuk SK tim case mix
juga masih dalam tahap revisi, untuk faktor machine terkait SIM RS di rumah sakit
islam sudah menggunakan sistem IT namun belum maksimal dan tidak semua modul
bisa digunakan. Selain itu faktor machine juga termasuk alat-alat pemeriksaan
penunjang yang tidak lengkap, sebagaimana pengakuan dari informan bahwa fasilitas
rumah sakit islam memang belum lengkap sebagai contoh alat penunjang
echocardiograpi dan CT Scan, ada beberapa diagnosa penyakit yang memerlukan
hasil pemeriksaan penunjang tersebut untuk syarat bisa diajukan klaim.
Informan Utama (IU-2)

Dari hasil wawancara dengan informan utama yang kedua adalah Sdri Mayta beliau
adalah kepala rekam medis yang juga menjabat sebagai petugas coding (Coder), di
awal wawancara beliau menyampaikan bahwa banyak kendala yang mempengaruhi
proses pengklaiman BPJS di rumah sakit islam karawang, diluar variable yang
diteliti oleh peneliti, menurut pengakuan informan ada faktor sumber daya manusia
yang kurang, hal ini bisa dilihat dari jabatan-jabatan yang kebanyakan dirangkap
oleh satu orang sehingga pekerjaan menjadi kurang maksimal dan cenderung salah
satu pasti akan terbengkalai, oleh karena itu skala prioritas menjadi hal yang sangat
penting, sebagai contoh pada bagian yang diduduki oleh informan, beliau mengaku
lebih cenderung menghabiskan waktu sebagai petugas coding karena menurut beliau
lebih penting dibandingkan dengan tugas sebagai kepala rekam medis, akibatnya
tugas sebagai kepala rekam medis menjadi terbengkalai. Terkait kepada variable
yang diteliti untuk faktor Man menurut beliau seringkali kesulitan membaca tulisan
dokter sehingga terkadang terjadi kesalahan pengkodingan diagnosa, kemudian
faktor resume medis yang terkadang tidak lengkap dan berbeda alur cerita dari
anamnesa dan diagnosa, pada prinsipnya rumah sakit akan mengkoding penyakit
yang tepat dan memiliki nilai klaim terbesar guna memperoleh keuntungan, namun
terkadang karena anamnesa yang tidak sesuai dengan diagnosa utama mengakibatkan
diagnosa harus diganti dengan diagnosa tambahan yang lebih sesuai. Untuk faktor
material jawaban informan seringkali berkas rekam medis kurang lengkap, resume
medis yang tidak sesuai, hasil pemeriksaan penunjang yang tidak terlampir atau tidak
sesuai dengan kriteria diganosa, untuk faktor metode jawaban informan di rumah
sakit islam karawang belum memiliki standar prosedur operasional khusus untuk
proses pengklaiman, pada faktor machine rumah sakit islam belum memiliki fasilitas
yang lengkap untuk pemeriksaan penunjang sehingga seringkali membuat terjadi
pending klaim karena pemeriksaan penunjang yang tidak sesuai.

Informan Utama (IU-3)

Dari hasil wawancara dengan informan utama yang lain adalah Sdri Vera beliau
adalah verifikator internal rumah sakit islam yang juga bagian dari tim case mix, di
awal wawancara beliau menyampaikan bahwa banyak kendala yang mempengaruhi
proses pengklaiman BPJS di rumah sakit islam karawang, diluar variable yang
diteliti oleh peneliti, menurut pengakuan informan ada faktor sumber daya manusia
yang kurang, termasuk dibagian verifikator hanya dilakukan oleh satu orang dan
harus memverifikasi rawat inap dan rawat jalan, untungnya tugas beliau dibantu oleh
manajer pelayanan pasien yang sebenarnya tugas pokok dan fungsi utamanya bukan
sebagai verifikator. Terkait kepada variable yang diteliti untuk faktor Man menurut
beliau seringkali kesulitan membaca tulisan dokter, diagnosa, kemudian faktor
resume medis yang terkadang tidak lengkap dan berbeda alur cerita dari anamnesa
dan diagnosa, laporan operasi tidak lengkap atau tidak terbaca. Pada prinsipnya
rumah sakit akan mengkoding penyakit yang tepat dan memiliki nilai klaim terbesar
guna memperoleh keuntungan, namun terkadang karena anamnesa yang tidak sesuai
dengan diagnosa utama mengakibatkan diagnosa harus diganti dengan diagnosa
tambahan yang lebih sesuai. Untuk faktor material jawaban informan seringkali
berkas rekam medis kurang lengkap, resume medis yang tidak sesuai, hasil
pemeriksaan penunjang yang tidak terlampir atau tidak sesuai dengan kriteria
diagnosa, untuk faktor metode jawaban informan di rumah sakit islam karawang
belum memiliki standar prosedur operasional khusus untuk proses pengklaiman,
pada faktor machine rumah sakit islam belum memiliki fasilitas yang lengkap untuk
pemeriksaan penunjang sehingga seringkali membuat terjadi pending klaim karena
pemeriksaan penunjang yang tidak sesuai.

Informan Utama (IU-4)

Dari hasil wawancara dengan informan utama yaitu dokter case mix yang sudah
tersertifikasi pelatihan case mix, peneliti mendapatkan informasi bahwa di rumah
sakit islam sebenernya sudah memiliki tim yang cukup solid, kita punya dua dokter
di case mix dan satu orang manajer pelayanan pasien, dan itu diluar ketua tim yang
juga seorang dokter sekaligus kepala bidang pelayanan medis karena seringkali kalau
sudah dikejar date line ketua juga ikut membantu ujarnya. Hal ini tentu saja menjadi
pendukung untuk variable input faktor man, akan tetapi inti dari permasalahan
sebenarnya adalah siapa yang seharusnya paling berperan, tentu saja para
professional pemberi asuhan pada pasien, karena merekalah yang harus mengisi
catatan perkembangan pasien terintegrasi yang nantinya akan menjadi bahan untuk
mengisi resume medis pasien ujarnya. Seperti kita ketahui resume medis merupakan
salah satu berkas yang cukup penting dalam syarat pengklaiman BPJS, karena di
resume medis tercantum diagnosa rencana terapi dan lain-lain, diagnosa yang tidak
lengkap dan penunjang yang tidak sesuai menjadi faktor penyebab bermasalahnya
proses pengklaiman ujarnya, harusnya di rumah sakit islam dibuat prosedur khusus
tentang alur pengklaiman dan memang kita sedang menyusunnya ujarnya. Untuk
faktor machine sistem informasi manajemen rumah sakit islam kurang lengkap,
hanya beberapa modul saja yang bisa digunakan namun itu sudah cukup membantu
kami di tim case mix.

Informan Pendukung (IP-1)

Dari hasil wawancara secara mendalam dengan direktur sebagai salah satu informan
pendukung peneliti mendapatkan informasi bahwa rumah sakit islam karawang
sudah lama sebagai provider BPJS bahkan sejak jaman ASKES, permasalahan selalu
ada baik klaim terpending, klaim tidak layak, bahkan ada juga rumah sakit harus
mengembalikan uang klaim karena setelah diaudit terdapat masalah. Hal ini
disebabkan berbagai macam faktor menurut laporan yang diterima beliau
mengatakan biasanya penyebabnya adalah diagnosa, resume yang tidak terbaca, dan
yang tersering adalah pasien harus dirujuk balik ke fasilitas kesehatan tingkat
pertama untuk faktor Material seringkali didapati resume medis yang tidak lengkap
sehingga berkas menjadi bermasalah hal ini sejalan dengan ketidakjelasan tulisan
dokter, pada faktor metode menurut informan di rumah sakit islam belum ada standar
operasional prosedur yang tertulis mengenai alur pengklaiman BPJS termasuk SK
tim case mix juga masih dalam tahap revisi, namun akan segera disosialisasikan.
untuk faktor machine terkait SIM RS di rumah sakit islam sudah menggunakan
sistem IT namun belum maksimal dan tidak semua modul bisa digunakan, namun
akan segera di perbaiki sistemnya supaya mempermudah dilapangan. Selain itu
faktor machine juga termasuk alat-alat pemeriksaan penunjang yang tidak lengkap,
sebagaimana pengakuan dari informan bahwa fasilitas rumah sakit islam memang
belum lengkap sebagai contoh alat penunjang echocardiograpi dan CT Scan, karena
memang rumah sakit islam sedang tahap pengembangan jadi sedikit demi sedikit
akan dilengkapi ujarnya.

Informan Pendukung (IP-2)

Dari hasil wawancara dengan informan pendukung bagian keuangan yaitu ibu widya
dari keterangan beliau didapatkan informasi bahwa selama ini rumah sakit islam
selalu mengalami permasalahan dalam pengklaiman BPJS diantaranya, pendingan
dan klaim yang tidak layak, sedangkan untung keterlambatan pengajuan menurut
beliau hampir tidak pernah terjadi karena kinerja tim case mix yang memang sengaja
diberi target batas waktu oleh manajemen. Menurut beliau peran tim case mix dalam
proses pengklaiman BPJS sangatlah penting ada perbedaan yang bermakan ketika
saat belum dibentuknya tim case mix dibandingkan dengan setelah adanya tim case
mix, “proses penagihan menjadi lebih cepat namun masih terdapat pengembalian
berkas klaim yang nilainya mencapai 10% dari total klaim yang diajukan. Sedangkan
pertanyaan terkait variable informan tidak mengetahui secara jelas faktor-faktor
penyebab permasalahan klaim, namun setiap menerima laporan pending atau tidak
layak dari tim case mix menurutnya faktor yang tersering adalah masalah diagnosa
yang tidak sesuai sehingga harus dikonfirmasi ulang, kemudian masalah program
rujuk balik yang seringkali membuat kerugian bagi rumah sakit karena berpotensi
tidak layak bayar, atau penagihan hanya bisa diklaim satu periode.

Informan Pendukung (IP-3)

Dari hasil wawancara dengan informan pendukung yaitu Manajer Pelayanan Pasien
(Case Manager) peneliti mendapatkan informasi bahwa MPP sebenarnya mempunyai
tugas sebagai penghubung antara pasien dengan rumah sakit, namun kenyataannya
MPP juga memiliki tugas yang penting yaitu sebagai petugas yang mengevaluasi
pengisian clinical pathway oleh para professional pemberi asuhan. MPP juga
merupakan bagian dari tim case mix, didalam tim case mix MPP membantu coder
dalam menentukan diagnosa, selain itu MPP juga membantu verifikator dalam hal
melengkapi berkas-berkas klaim yang akan diajukan. Berdasarkan variable faktor
Man, menurut informan yang menyulitkan tim adalah tulisan dokter yang tidak
terbaca sehingga terkadang ada penulisan diagnosa yang kurang tepat, selain itu
dokter terkadang dalam mengisi resume terlalu singkat dan anamnesa nya terkadang
tidak sejalan dengan alur cerita diagnosa utama, hal ini tidak serta merta menjadi
kesalahan dokter, karena memang ketika pasien masuk rumah sakit gejala-gejala
yang spesifik belum muncul, dan juga belum didukung pemeriksaan penunjang,
sehingga itulah yang menyebabkan diagnosa pasien masuk dan pasien pulang
seringkali berbeda. Untuk faktor material menurut informan sejalan dengan faktor
man yaitu berkas resume yang tidak lengkap ditambah pemeriksaan penunjang yang
tidak sesuai. Untuk faktor metode secara tertulis berbentuk SPO di rumah sakit islam
belum ada, namun untuk alur proses pengklaiman sepertinya sudah pada hapal
ujarnya. Untuk faktor machine secara integrase sistem informasi manajemen rumah
sakit islam belum maksimal sehingga ada beberapa yang masih harus dilakukan
secara manual, hal ini tentu saja menjadi faktor kekurangan dan menghambat proses,
mungkin kalau SIM RS kita sudah lengkap menjadi lebih mudah dan human error
bisa dicegah ujarnya.

Informan Pendukung (IP-4)

Dari wawancara dengan salah satu informan pendukung yaitu perwakilan dari dokter
penanggung jawab pelayanan pasien, peneliti mendapatkan informasi bahwa beliau
sering dilibatkan dalam proses melengkapi berkas klaim, biasanya terkait penentuan
diagnose yang tepat, tulisan-tulisan yang sulit terbaca, resume medis yang tidak
lengkap, kebetulan informan adalah dokter urologi seringkali juga permasalahan di
laporan operasi, menurut beliau kinerja coder sudah cukup baik dan beliau bersedia
untuk diminta bantuan jika diperlukan hanya saja yang agak merepotkan adalah
masalah tulisan yang sulit terbaca, karena menurut beliau karakter tulisan seseorang
sulit dirubah jadi sebaiknya rumah sakit harus mempunyai elektronik medical record
(EMR) supaya mempermudah dalam pengisian dokumen rekam medis terutama
resume medis, rumah sakit islam SIMRS nya harus dikembangkan lagi ujarnya.
Sesuai tujuan penelitian mengetahui gambaran dan menganalisis faktor proses
melengkapi berkas klaim, verifikasi berkas sebelum di tagihkan ke BPJS

4.9.2.2 PROSES

Informan Kunci (IK-1)

Dari wawancara dengan informan Kunci peneliti mendapatkan informasi bahwa

setiap penerimaan berkas oleh BPJS akan dilakukan verifikasi berkas kelengkapan
dan kesesuaianya dengan mengacu pada eclaim dan vclaim, seringkali ditemukan
berkas yang tidak sesuai dan tidak lengkap terkait isi resume medis, diagnosa,
laporan operasi yang tidak terbaca, pasien yang seharusnya rujuk balik namun masih
terus dilakukan layanan di rumah sakit, atau pasien yang sudah masuk ke program
penyakit kronis namun masih dilakukan di pelayanan dengan keluhan dan
pengobatan yang sama di bulan yang sama, cara pulang pasien yang tidak sesuai
antara upload vclaim dengan eclaim. Dari data-data yang didapat menurut pendapat
informan Kunci tahapan proses melengkapi berkas dan verifikasi internal di rumah
sakit belum maksimal karena masih saja ada berkas yang lolos sehingga terjadi
pengembalian berkas atau bahkan tidak layak diklaimkan.

Informan Utama (IU-1)

Dari hasil wawancara dengan informan utama yaitu kepala bidang pelayanan medis
yang juga merangkap sebagai tim case mix, terkait dengan variabel tahapan proses,
menurut beliau terkadang ada beberapa permasalahan pada kelengkapan berkas,
misalkan hasil pemeriksaan penunjang yang terkadang tercecer atau hilang, sehingga
menghambat proses pengklaiman namun hal tersebut jarang terjadi sejak dibentuk
tim case mix di rumah sakit islam karawang, untuk proses verifikasi internal sudsh
dilakukan dengan teliti oleh verifikator dan tentunya sebelum dilakukan pengiriman
berkas klaim harus melalui persetujuan dan diketahui oleh pimpinan rumah sakit.
Namun tetap saja feedback yang didapat selalu saja ada pending klaim yang harus
dikonfirmasi oleh pihak rumah sakit ke pihak BPJS.
Informan Utama (IU-2)

Dari hasil wawancara dengan informan utama yaitu coder dari variable tahapan
proses didapatkan informasi bahwa pada tahap pengumpulan berkas untuk
pengklaiman hal yang sering terjadi adalah resume medis yang belum lengkap atau
diagnosa yang tidak dapat terbaca sehingga, berkas harus dikembalikan lagi ke unit
dan coder harus mengkonfirmasi ke Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
untuk kejelasan tulisan agar tidak terjadi kesalahan pada saat proses pengkodingan,
hal seperti ini yang kadang menghambat proses pengklaiman dirumah sakit islam
karawang.

Informan Utama (IU-3)

Dari hasil wawancara dengan informan utama yaitu bagian verifikator internal di
rumah sakit, peneliti mendapatkan informasi bahwa pada tahapan melengkapi berkas
kami melakukan sangat teliti sehingga jika ada berkas yang kurang seperti resume
yang tidak lengkap, laporan operasi yang tidak terbaca, hasil pemeriksaan penunjang
yang belum dilampirkan pasti akan kami lengkapi dulu, terkadang didapatkan resume
medis belum ditanda tangani oleh dokter, jadi betul-betul kami periksa dengan teliti
dan verifikasi sebelum dikirimkan ke BPJS dan di upload ke eclaim dan vclaim,
namun tetap saja masih ada berkas yang lolos sehingga terpending atau bahkan
menjadi tidak layak, hal ini disebabkna faktor sumber daya yang kurang tadi
sehingga beban kerja yang terlalu besar tentu saja mengakibatkan kejadian human
error yang tinggi. Selain itu juga rumah sakit terkadang coba-coba mengajukan
diagnosa yang nilai klaim nya tinggu guna memperoleh nilai margin keuntungan
yang tinggi jika berhasil dan disetujui BPJS, tapi jika tidak minimal terpending dulu.

Informan Utama (IU-4)

Dari hasil wawancara dengan informan utama dokter case mix, peneliti mendapatkan
informasi terkait variable tahap proses, menurut beliau pada tahapan proses tidak
akan timbul permasalahan jika pada tahapan inputnya sudah berjalan dengan baik,
karena ketika masih ada permasalah diagnosa, ketidaklengkapan berkas, resume
medis yang tidak terbaca dan tidak lengkap, maka secara otomatis berkas tidak akan
bisa diproses ujarnya. Seringkali terjadi berkas klaim yang harus bolak-balik di revisi
karena setelah dilakukan verifikasi oleh verifikator internal masih ada kekurangan-
kekurangan yang berpotensi mengakibatkan klaim terpendingatau bisa juga nilai
tagihan klaim menjadi kurang, hal ini tentu saja merugikan rumah sakit.

Informan Pendukung (IP-1)

Dari hasil wawancara dengan direktur rumah sakit selaku informan pendukung
terkait dengan variabel tahapan proses, menurut beliau terkadang ada beberapa
permasalahan pada kelengkapan berkas, misalkan hasil pemeriksaan penunjang yang
terkadang tercecer atau hilang, sehingga menghambat proses pengklaiman akan
tetapi selama ini pengklaiman tidak pernah mengalami keterlambatan kendati pun
ada permalahan tapi selalu tepat waktu dalam pengiriman berkas ke BPJS, sedangkan
untuk proses verifikasi internal sudah dilakukan dengan teliti oleh verifikator dan
tentunya sebelum dilakukan pengiriman berkas klaim harus melalui persetujuan dan
diketahui oleh pimpinan rumah sakit dalam hal ini direktur. Namun tetap saja
feedback yang didapat selalu saja ada pending klaim yang harus dikonfirmasi oleh
pihak rumah sakit ke pihak BPJS.

Informan Pendukung (IP-2)

Dari hasil wawancara dengan informan pendukung yaitu kepala bagian keuangan,
pada variable tahapan proses, menurut beliau tidak mengalami kendala dikarenakan
penagihan yang hamper selalu tepat waktu bahkan ketika dihari libur pun tim case
mix berusaha untuk menyelesaikan berkas lebih cepat, hanya terkadang dari pihak
BPJS yang menghitung proses berdasarkan hari kerja, memang terkadang ketika
adanya keterlambatan pemberkasan beliau mendapat laporan penyebabnya ada
berkas yang belum lengkap tapi tidak terlalu sering.

Informan Pendukung (IP-3)

Dari hasil wawancara dengan informan pendukung yaitu manajer pelayanan pasien
pada variable tahapan proses, menurut beliau selama variable inputnya tidak ada
kendala untuk proses melengkapi berkas sampai dengan pengiriman berkas tidak aka
n ada kendala, karena intinya ya di inputnya itu ujar beliau. Kalau berkas tidak
lengkap kemudian ada kendala resume yang tidak lengkap maka secara otomatis
tidak ada masalah dan pengklaiman tidak akan terlambat, tinggal kami menunggu
respon dari pihak BPJS apakah klaim kami layak atau tidak untuk dibayarkan.

Informan Pendukung (IP-4)

Dari hasil wawancara dengan informan pendukung yaitu perwakilan dari DPJP
peneliti mendapatkan informasi terkait variable tahapan proses, informan
mengatakan bahwa seringkali dirinya dilibatkan dalam proses melengkapi berkas,
sebagai contoh resume medis dan laporan operasi, jadi memang benar berkas klaim
itu beberapa kali bolak balik sampai betul-betul lengkap sebelum dikirim,
kedepannya saran beliau karena kendalanya itu ditulisan biasanya, karena waktu
jadinya dokter terburu-buru menulis jadinya tidak terbaca, tapi kalo disuruh mengetik
sepertinya lebih mudah dan kendala tulisan tidak terbaca tidak akan ada lagi ujarnya.

Sesuai tujuan khusus penelitian mengetahui gambaran dan menganalisis faktor

output dari hasil pengajuan klaim, apakah layak atau tidak layak dibayarkan.

4.9.2.3 OUTPUT

Informan Kunci (IK-1)

Dari hasil wawancara dengan informan Kunci yaitu verifikator BPJS, peneliti
mendapatkan informasi bahwa setiap berkas yang diterima oleh BPJS setelah melalui
proses verifikasi kesimpulan nya akan ada klaim yang layak, tidak layak, atau
dipending, untuk klaim yang terpending pihak BPJS akan mengembalikan berkas
klaim ke rumah sakit untuk memberikan kesempatan kepada rumah sakit agar
melakukan konfirmasi terhadap pertanyaan-pertanyaan dari BPJS terkait kekurangan
dan ketidakjelasan keterangan pada berkas klaim, kemudian berkas segera
dikirimkan kembali ke BPJS, jika konfirmasi diterima maka klaim menjadi layak,
jika tidak maka klaim tidak layak dan tidak dapat dibayarkan oleh BPJS, untuk klaim
yang tidak layak biasanya terjadi pada klaim rawat jalan, sangat jarang terjadi pada
klaim pasien rawat inap. Penyebab klaim rawat jalan menjadi tidak layak biasanya
karena pasien tersebut sudah masuk ke program penyakit kronis tetapi pada bulan
yang sama ada layanan yang dilakukan pada pasien yang sama dengan keluhan yang
sama dan terapi yang sama, oleh karena itu BPJS tidak dapat membayarkan layanan
yang kedua dibulan tersebut.

Informan Utama (IU-1)

Dari hasil wawancara dengan informan utama didapatkan informasi pada variable
tahap output setiap bulan selalu ada klaim yang terpending, sehingga pihak rumah
sakit harus mengkonfirmasi atau memberikan penjelasan ke pihak BPJS, pemberian
kejelasan dan konfirmasi ini pun terkadang berjalan cukup sulit tergantung dari
verifikator BPJS, besaran jumlah klaim yang terpending bervariasi namun bisa
diambil rata-rata sekitar 10 % dari tagihan menurut beliau

Informan Utama (IU-2)

Dari hasil wawancara dengan informan utama didapatkan informasi pada variable
tahap output menurut informan hamper dipastikan adanya pending klaim,
penyebabnya paling sering adalah diagnosa pada pasien-pasien rawat jalan yang
menurut pihak BPJS harus dilakukan PRB (Pasien Rujuk Balik), namun sulitnya
terkadang menurut hasil pemeriksaan DPJP pasien tersebut belum bisa dikembalikan
ke fasilitas kesehatan tingkat pertama, hal ini tentu saja menimbulkan perdebatan
yang cukup Panjang antara pihak rumah sakit dengan verifikator BPJS, bahkan
terkadang prosesnya bisa sampai berbulan-bulan, dapat dilihat pada data berkas
klaim yang terpending sampai berbulan-bulan lamanya, terkadang membingungkan
menurut beliau rumah sakit sudah melakukan verifikasi berulang-ulang namun tetap
saja ada berkas yang tidak layak.

Informan Utama (IU-3)

Dari hasil wawancara dengan informan utama yaitu verifikator internal rumah sakit
peneliti mendapatkan informasi bahwa pada hasil output berkas sudah dipastikan
lengkap karena sudah dilakukan proses verifikasi internal dan dicek kelengkapannya
kemudian segera diajukan klaim ke BPJS melalui eclaim dan vclaim, namun hasil
feedback yang diterima ada yang terpending setelah menerima keterangan BPJS
ternyata masih ada saja berkas yang lolos, sehingga rumah sakit harus melakukan
konfirmasi berkas melengkapi dan memperbaiki kembali, setelah itu klaim diajukan
kembali, hasilnya akan layak ataupun tidak layak, untuk klaim yang tidak layak
berarti tidak bisa dibayarkan. Namun menurut verifikator ada faktor lain juga yang
mempengaruhi output yaitu personal dari verifikator BPJS itu sendiri, selama ini
rumah sakit islam sudah berganti-ganti verifikator BPJS dan tiap-tiap verifikator
memiliki ketelitian yang berbeda, jadi terkadang untuk verifikator yang A klaim bisa
lolos, tapi untuk verifikator B klaim tidak lolos ujarnya.

Informan Utama (IU-4)

Dari hasil wawancara dengan informan utama yaitu dokter case mix, peneliti
mendapatkan informasi tentang variable tahapan output. Menurut beliau hasil dari
keseluruhan hasilnya bisa berbeda-beda bahkan diluar dugaan, kalau terpending
sepertinya pasti ada ya besarnya rata-rata 10 % dari total klaim tagihan yang diajukan
rumah sakit, tapi terkadang yang mengejutkan ada beberapa klaim rawat inap yang
tidak layak dan masuk kategori rawat jalan, bayangkan saja berapa kerugian buat
rumah sakit, kalua sudah seperti itu biasanya kita konfirmasi ke verifikator BPJS
untuk mempertahankan pendapat yang tentunya didukung dengan data-data dan
evidence based yang ada, hasilnya bisa diterima bisa tidak.

Informan Pendukung (IP-1)

Dari hasil wawancara dengan informan pendukung yaitu direktur rumah sakit,
peneliti mendapatkan informasi tentang variable tahapan output. Menurut beliau
hasil feedback dari keseluruhan hasilnya terkadang diluar dugaan, kalau terpending
sepertinya pasti ada ya besarnya rata-rata 10 % dari total klaim tagihan yang diajukan
rumah sakit, tapi terkadang yang mengejutkan ada beberapa klaim rawat inap yang
tidak layak dan masuk kategori rawat jalan, bayangkan saja berapa kerugian buat
rumah sakit, kalau sudah seperti itu biasanya kita konfirmasi ke verifikator BPJS
untuk mempertahankan pendapat yang tentunya didukung dengan data-data dan
evidence based yang ada, hasilnya bisa diterima bisa tidak. Dan kami akan berusaha
maksimal dengan meminta bantuan dari Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
untuk membantu membuat konfirmasi, karena berapa pun besarnya jika sampai tidak
layak dan tidak dibayar rumah sakit akan rugi.

Informan Pendukung (IP-2)

Dari hasil wawancara dengan informan pendukung bagian keuangan didapatkan

informasi setiap penagihan hampir selalu ada laporan klaim yang terpending, bahkan
untuk pending klaim yang sebelumnya terkadang kesimpulannya tidak layak
sehingga rumah sakit tidak memperoleh imbalan jasa pelayanan, hal ini sangat
merugikan rumah sakit karena pihak manajemen memiliki kebijakan untuk
membayar jasa medis dokter dan jasa perawat diawal bulan setiap tanggal 1 tanpa
menunggu hasil dari klaim BPJS, dan tentu saja ketika hasilnya tidak layak bayar
pihak manajemen tidak mungkin menarik kembali jasa medis yang sudah diberikan
kepada dokter, belum lagi biaya operasional rumah sakit yang sudah dikeluarkan
seperti obat-obatan dan biaya pemeriksaan penunjang medis.

Informan Pendukung (IP-3)

Dari hasil wawancara dengan informan pendukung yaitu manajer pelayanan pasien
peneliti mendapatkan informasi terkait variable ouput, menurut beliau segera setelah
berkas lengkap dan dilakukan verifikasi berulang oleh tim case mix, maka kami
segera kirimkan karena kami diberi target date line oleh manajemen dengan harapan
pembayaran klaim tidak terlambat sesuai dengan waktu yang ditentukan oleh pihak
BPJS, namun pada kenyataannya masih saja ada yang terpending sehingga kami
harus mengkonfirmasi apa-apa saja yang menjadi penyebab terpendingnya klaim.
Tindak lanjut dari klaim yang terpending tersebut ada yang layak dibayarkan juga
ada yang tidak layak dibayarkan.

Informan Pendukung (IP-4)

Dari hasil wawancara dengan informan pendukung yaitu dokter penanggung jawab
pelayanan, peneliti mendapatkan informasi terkait variable tahap output, menurut
beliau setiap bulan dirinya pasti diminta bantuan terkait konfirmasi klaim-klaim yang
tidak layak dan terpending permasalahan diagnose yang tidak sesuai, diagnose harus
diganti, resume medis yang tidak lengkap, laporan operasi yang tidak lengkap atau
tidak terbaca, hal-hal tersebut yang sering dijumpai, namun menurut beliau biasanya
berbeda verifikator (verifikator BPJS) berbeda juga pemahamannya, terkadang
dengan verifikator sebelumnya tidak bermasalah namun ketika verifikator diganti
maka menjadi bermasalah, jadi memang sepertinya tiap bulan pasti ada saja klaim
yang tidak layak atau terpending, ujarnya.

4.9.3 Telaah Dokumen

Ditemukan resume medis yang tidak lengkap dan tulisan tidak terbaca (gambar
terlampir)
Ditemukan laporan operasi yang tidak lengkap dan tulisan tidak terbaca (gambar
terlampir)
Pada telaah dokumen peneliti memperoleh informasi jumlah klaim yang tidak layak
dan terpending baik rawat jalan maupun rawat inap periode bulan Januari – April
2021 Tabel Data Pending Klaim Terlampir

Bulan Januari
Berdasarkan data sekunder yang diperoleh dari bagian case mix, pada bulan januari
ditemukan 48 klaim rawat jalan yang tidak layak dibayarkan dikarenakan pasien
rawat jalan tersebut memenuhi kriteria pasien rujuk balik, yang artinya pelayanan
dikembalikan ke fasilitas kesehatan tingkat pertama, sedangkan untuk rawat inap
ditemukan pending klaim sebanyak 5 klaim dengan penyebab diagnose (koding)
yang tidak sesuai sebanyak 4 pasien dan 1 pasien hasil penunjangnya tidak
dilampirkan.
 Rawat Jalan Januari
3; 6%

45; 94%

Rujuk Balik Program Penyakit Kronis

Bulan Februari
Berdasarkan data sekunder yang diperoleh dari bagian casemix, pada bulan februari
ditemukan 71 klaim rawat jalan yang tidak layak dibayarkan dikarenakan sebanyak
70 klaim memenuhi kriteria program penyakit kronis sehingga hanya diperbolehkan
control sebulan sekali, pada kasus ini pasien control sebulan dua kali dengan keluhan
diagnose dan terapi yang sama. Sedangkan 1 pasien memenuhi kriteria rujuk balik,
yang artinya pelayanan dikembalikan ke fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Sedangkan untuk rawat inap ditemukan pending klaim sebanyak 49 klaim dengan
penyebab antara lain : resume tidak lengkap dan tidak terbaca sebanyak 7 klaim,
hasil penunjang tidak mendukung 1 klaim, pasien ditagihkan rawat jalan 7 klaim,
diagnose (koding) tidak sesuai 15 klaim, laporan operasi tidak terbaca 20 klaim
 Rawat Jalan Februari
1; 1%

70; 99%

Rujuk Balik Program Penyakit Kronis

Rawat Inap Februari

7; 14%
20; 40% 1; 2%
7; 14%

15; 30%

Resume Tidak Lengkap/ Tidak terbaca

Hasil Penunjang Tidak Mendukung
Tagihkan Rawat Jalan
Diagnosa/Koding tidak sesuai
Laporan Operasi Tidak Terbaca

Bulan Maret
Berdasarkan data sekunder yang diperoleh dari bagian casemix, pada bulan maret
ditemukan 189 klaim rawat jalan yang tidak layak dibayarkan dikarenakan
memenuhi kriteria penyakit kronis sehingga hanya diperbolehkan control sebulan
sekali, pada kasus ini pasien control sebulan dua kali dengan keluhan diagnose dan
terapi yang sama, juga ditemukan pending klaim sebanyak 17 klaim pada rawat jalan
dengan penyebab resume medis tidak lengkap sebanyak 5 klaim, diagnose tanpa
pemeriksaan penunjang yang mendukung sebanyak 4 klaim, diagnose (koding) tidak
sesuai 8 klaim. Untuk rawat inap ditemukan pending klaim sebanyak 65 klaim
dengan penyebab: resume medis tidak lengkap dan pemeriksaan penunjang tidak
mendukung sebanyak 1 klaim, laporan operasi tidak terbaca dan tidak lengkap 44
klaim, diagnose (koding) tidak sesuai 18 klaim, pasien masuk kriteria rawat jalan 1
pasien, pasien jaminan kelas salah 1 klaim,

Rawat Jalan Maret

9; 5%

180; 95%

Program Penyakit Kronis Rujuk Balik

Rawat Inap Maret

1; 2% 1; 2% 1; 2% 1; 2%
18; 27%

44; 67%

Resume Tidak Lengkap Hasil Penunjang Tidak Mendukung

Tagihkan Rawat Jalan Diagnosa/Koding tidak sesuai
Laporan Operasi Tidak Terbaca tagihkan kelas tiga
Bulan April
Berdasarkan data sekunder yang diperoleh dari bagian casemix, pada bulan April
ditemukan 78 klaim rawat jalan yang tidak layak dibayarkan dikarenakan sebanyak
78 klaiam memenuhi kriteria program penyakit kronis, sehingga pasien hanya
diperbolehkan control sebulan sekali, Pada kasus ini pasien control sebulan dua kali
dengan keluhan diagnose dan terapi yang sama. Sedangkan klaim yang terpending
sebanyak 3 klaim dengan penyebab diagnose (koding) yang tidak sesuai. Untuk
rawat inap di temukan pending klaim sebanyak 48 klaim dengan penyebab : diagnose
(koding) tidak sesuai sebanyak 20 klaim, pasien masuk kriteria rawat jalan 2 klaim,
pasien jaminan kelas salah 3 klaim, laporan operasi tidak terbaca 23 klaim.

Rawat Jalan April

3; 4%

78; 96%

Program Penyakit Kronis Diagnosa/koding tidak sesuai

 Rawat Inap April
3; 6% 2; 4%

20; 42%

23; 48%

Tagihkan Rawat Jalan Diagnosa/Koding tidak sesuai

Laporan Operasi Tidak Terbaca tagihkan kelas tiga
 BAB V

5.1 Pembahasan
5.1.1 Observasi :
Dari hasil observasi yang dilakukan oleh peneliti dengan melihat proses pelayanan
pasien BPJS dari mulai pasien datang sampai dengan selesai pelayanan, peneliti
mendapatkan informasi :

Pasien Rawat Inap (UGD/Poliklinik)

Ketika pasien datang untuk mendapatkan pelayanan rawat inap maka dokumen yang
harus disertakan adalah :
 Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
 Surat Pengantar Rawat Inap
 Surat Rujukan (Jika ada)
 Kartu Peserta BPJS (Foto Copy)
Ketika Pasien selesai pelayanan maka akan terbit :
 Resume medis
 Surat Kontrol/Surat Rujukan/Surat Keterangan Meninggal Dunia
 Billing
Berkas administrasi tersebut diatas yang akan menjadi syarat pengajuan klaim BPJS
rawat inap dan akan diproses terlebih dahulu dibagian casemix sebelum diajukan
pengklaiman.

Pasien Rawat Jalan

Ketika pasien datang untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan maka dokumen yang
harus disertakan adalah :
 Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
 Surat Rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
 Surat Kontrol (Jika pasca rawat inap)
 Kartu Peserta BPJS (Foto Copy)
Ketika Pasien selesai pelayanan maka akan terbit :
  Resume medis
 Surat control/surat rujuk balik/surat rujukan
 Billing
Berkas administrasi tersebut diatas yang akan menjadi syarat pengajuan klaim BPJS
rawat jalan dan akan diproses terlebih dahulu di bagian casemix sebelum diajuka
pengklaiman
Dari pengamatan alur proses, peneliti menemukan permasalahan di bagian casemix
adalah :
 Ketika pembagian tugas menginput cara pasien pulang seperti kita ketahui
cara pasien pulang antara lain : atas izin dokter, dirujuk ke fasilitas kesehatan
lain, meninggal dunia, atas permintaan sendiri (APS), dalam hal ini belum
ada regulasi yang jelas sehingga petugas saling mengandalkan, termasuk
penginputan vclaim dan eclaim, akibatnya seringkali terjadi ketidaksesuaian
keterangan cara pulang pasien yang mengakibatkan klaim bermasalah sesuai
dengan keterangan didapatkan dari informan Kunci.
 Pada tahapan input :
 Man :
 Dokter penanggung jawab pasien tidak mengisi resume
dengan lengkap, tidak menandatangani resume medis, tidak
mengisi laporan operasi secara lengkap, tulisan tidak terbaca,
penentuan diagnose yang tidak sesuai
 Coder memberikan koding yang tidak sesuai dikarenakan sulit
membaca tulisan dokter
 Verifikator dikarenakan jumlah personil yang kurang sering
ada dokumen yang terlewat diverifikasi
 Material:
 Resume medis yang tidak lengkap, laporan operasi tidak
lengkap dan tidak terbaca
 Hasil pemeriksaan penunjang yang tidak dilampirkan
 Hasil pemeriksaan penunjang tidak mendukung diagnose
  Metode :
 Belum adanya standar prosedur operasional (SPO) tentang alur
proses pengklaiman BPJS di rumah sakit islam karawang.
 Machine :
 Sistem Informasi rumah sakit sudah ada namun belum
maksimal dan beberapa unit belum terkoneksi termasuk belum
adanya elektronik medical record.

 Proses
 Pada saat proses melengkapi berkas sering terdapat kekurangan-
kekurangan sehingga berkas harus dikembalikan lagi ke unit layanan
 Terkadang ada berkas yang lolos verifikasi padahal belum lengkap

 Output dan outcome

 Berkas segera diklaimkan setelah lolos verifikasi internal dan
dianggap selesai (lengkap), namun outcome yang dihasilkan berkas
ada yang tidak layak dan terpending sehingga harus dikonfirmasikan
ulang.
5.1.2 Wawancara
VARIABEL INFORMAN
VERIFIKA KETUA CODER VERIFIKAT DOKTER DIREK KEUANG MPP DPJP KESIMPULAN
TOR BPJS TIM CASE OR RS CASEMIX TUR AN
(IK) MIX (IU-2) (IU-3) (IU-4) (IP-1) (IP-2) (IP-3) (IP-4)
(IU-1)
INPUT :
Man :
 Diagnosa Diagnosa Diagnose Diagnose Tulisan tidak Diagnosa Diagnose Pasien Tulisan Diagnosa Diagnosa
(Koding) tidak sesuai, tidak terbaca tidak jelas, diagnose tidak sesuai tidak rujuk balik tidak tidak (Koding) tidak
tidak sesuai resume tdk resume tidak sesuai tidak sesuai, anamnesa sesuai, terbaca sesuai sesuai, resume
 Resume tidak terbaca, sesuai, PRB anamnesa, PRB pada resume PRB pada medis tidak
terbaca laporan tulisan resume lengkap, laporan
 Pasien Rujuk operasi tidak tidak operasi tidak
Balik terbaca, terbaca lengkap, pasien
 Laporan pasien rujuk balik, pasien
Operasi tidak kronis kriteria penyakit
terbaca control kronis
 Ketidaksesuai sebulan 2
an cara kali
pulang pasien
Resume Resume Anamnesa Diagnose Diagnose Hasil Berkas Resume Resume Resume medis
tidak tidak tidak tidak sesuai tidak sesuai Pemeriks tidak tidak medis tidak lengkap dan
Material : lengkap, lengkap, sesuai dengan dengan aan lengkap lengkap tidak tidak terbaca,
 Resume tidak laporan pemeriksaan diagnose, anamnesa, anamnesa, penunjan pemeriks lengkap laporan operasi
lengkap operasi tidak penunjang fasilitas diagnose hasil g tidak aan karena tidak lengkap dan
 Hasil lengkap tidak penunjang utama tidak penunjang sesuai penunjan tidak terbaca
pemeriksaan lengkap tidak sesuai tidak g tidak
penunjang mendukun mendukung sesuai
g
 Laporan
Operasi

84
 Kurang tau, SPO belum Belum ada Belum ada SPO belum Sudah Tidak tau Belum Sepertiny Belum ada SPO
seharusnya di sahkan SPO SPO hanya disahkan tp ada SPO ada atau ada SPO a ada
Metode : ada khusus alur saja sudah tidak hanya SPO
 SPO disusun alur saja

Harusnya Modul Modul Modul sudah Modul SIM RS Sudah ada Modul Ada SIMRS belum
Machine : sudah belum sudah cukup belum belum simrs sudah simrs seluruhnya
 SIMRS terintegrasi lengkap cukup membantu terkoneksi sempurn cukup namun terintegrasi dan
 Alat namun sempurna ke a membant belum tidak ada EMR
Penunjang belum unit u lengkap,
Medis sempurna EMR
belum
ada
PROSES :
 Melengkapi Kurang Sudah Pelengkap Proses Terkadang Proses Pengirima Pada Tidak Proses memeriksa
berkas ketelitian berjalan an berkas melengkapi berkas harus tidak n berkas proses terlalu kelengkapan
 Verifikasi dalam proses sesuai alur, dan berkas dan bolak balik pernah selalu melengka paham tp berkas dan
internal verifikasi berkas verifikasi verifikasi namun tidak ada tepat pi berkas sepertiny verifikasi internal
dilengkapi selalu tepat sudah berjalan pernah kendala waktu terkadang berkas kurang teliti dan
dulu waktu dengan baik terlambat ada dilengka belum maksimal
sebelum hanya dikirim kendala, pi dulu
dikirim terkadang namun sebelum
berkas sering tidak dikirim
bolak balik pernah
karena terlambat
kekurangan-
kekurangan
OUTPUT :
 Pending Ada pending Selalu ada Selalu ada Setiap Selalu ada Selalu Selalu ada Selalu Sepertiny klaim tidak layak
Klaim klaim, tidak pending, ada pending penagihan ada pendingan ada pending ada a ada dan pending
 Layak layak bayar tidak layak walau pending, jika karena pending, dan klo pending yang selalu ada setiap
 Tidak Layak krn prb diyakini tidak layak resume yang dan tidak tidak layak klaim tidak bisa bulannya dengan
sudah biasanya tidak terbaca layak nilai klaim terkait diklaim penyebab yang

85
 benar kasus PRB dll, tidak turun resume sama
layak karena atau PRB
harus PRB

Hasil Penelitian dibandingkan Penelitian Terkait

Hasil Taliana D Puri Lenti Wahyu Ayu Nadya K Irmawati M. Tijar Gifari Nevy Icha Bernitasri
Penelitian Malonda Feriawati N (2016) (2018) (2018) (2019) Kusumaning (2020)
(2021) (2015) (2015) (2019)
Resume medis Ketidak Ketidak Man : Petugas Kesalahan coding Berkas Ketidaklengkapan Kurangny Penyalahgunaan
tidak lengkap lengkapan lengkapan administrasi informasi SDM kartu
dan tidak berkas berkas tidak lengkap
terbaca
Laporan operasi Kurang Tidak Metode : tidak Kesalahan Diagnose Diagnose yang Kurangnya Cara pulang yang
tidak lengkap koordinasi adanya adanya SPO penempatan tidak sesuai tidak tepat pelatihan tidak sesuai
dan tidak dalam tim prosedur diagnosa
terbaca tertulis
Koding yang Kurangnya Material : Ketidak lengkapan Belum ada Tidak ada bukti
tidak sesuai sarana dan persyaratan resume medis SPO penunjang dan
prasarana yang tidak pengajuan terapi
sesuai klaim
Pasien rujuk Machine : Diagnose tidak
balik dan belum ada sesuai
pasien program SIMRS
penyakit kronis
Pasien rawat Tulisan dokter
jalan ditagihkan tidak terbaca
rawat inap
Belum adanya Ketidak
SPO sepahaman
verifikator BPJS
dengan rumah

86
 sakit
SIMRS belum
maksimal

Dari hasil penelitian yang didapatkan tentang factor-faktor yang mempengaruhi klaim BPJS dibandingkan dengan penelitian terkait
didapatkan hasil yang sama, sehingga dapat dikatakan factor-faktor tersebut memang berpengaruh.

87
5.1.3 Telaah Dokumen :
Dari telaah dokumen didapatkan informasi penyebab klaim tidak layak dan
terpending baik rawat jalan dan rawat inap antara lain :
 Pasien memenuhi kriteria rujuk balik (PRB)
Dalam pelayanan BPJS berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No 28
Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN), dokter pada fasilitas kesehatan tingkat lanjut harus merujuk
balik pasien ke fasilitas kesehatan tingkat pertama jika kondisi pasien sudah
stabil, dan pasien melanjutkan pengobatan di fasilitas kesehatan tingkat
pertama, pada kasus ini pasien tidak dirujuk balik pelayanan masih
dilanjutkan di rumah sakit sedangkan pada catatan medis pasien kondisinya
sudah stabil.
 Pasien memenuhi kriteria program penyakit kronis
Dalam pelayanan pasien BPJS kesehatan ada program pelayanan penyakit
kronis berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), jika
dokter di fasilitas kesehatan tingkat lanjut belum mengizinkan pasien di rujuk
balik ke fasilitas kesehatan tingkat pertama, maka pasien bisa memanfaatkan
program penyakit kronis yaitu pasien diperbolehkan control sebulan sekali
mendapatkan obat selama 7 hari di rumah sakit, dan untuk sisa obat 23 hari
nya pasien hanya di tinggal mengambil obat saja tanpa harus diperiksa dokter
di apotek rumah sakit yang sama. Pada kasus ini terdapat beberapa pasien
yang control lebih dari satu kali dengan keluhan dan diagnose yang sama.
 Resume Medis tidak terbaca dan tidak lengkap
Sesuai dengan hasil wawancara kepada seluruh informan baik informan
Kunci, informan utama dan informan pendukung dengan dibandingkan data
sekunder bahwa penyebab klaim terpending salah satunya adalah resume
medis tidak lengkap atau tidak terbaca, ketidak lengkapan tersebut ada pada
bagian anamnesa dan pemeriksaan fisik sehingga menyulitkan verifikator
BPJS untuk menyimpulkan apakah koding yang dilakukan rumah sakit sudah

88
 sesuai atau belum berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No 27 Tahun
2014 Tentang Petunjuk Teknis InaCBGs.
 Laporan Operasi Tidak Lengkap dan Tidak terbaca
Sesuai dengan hasil wawancara kepada seluruh informan baik informan
Kunci, informan utama dan informan pendukung dengan dibandingkan data
sekunder bahwa penyebab klaim terpending salah satunya adalah laporan
operasi yang tidak lengkap dan tidak terbaca terutama pada bagian proses
tindakan operasi, bedasarkan petunjuk pengisian laporan operasi harus di
cantumkan langkah-langkah dan jenis tindakan yang dilakukan agar
mempermudah verifikator menyimpulkan apakah koding yang dilakukan
rumah sakit sudah sesuai atau belum berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan No 27 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis InaCBGs

 Diagnosa (koding) tidak sesuai

Sesuai dengan hasil wawancara kepada seluruh informan baik informan
Kunci, informan utama dan informan pendukung dengan dibandingkan data
sekunder bahwa penyebab klaim terpending salah satunya adalah diagnose
(koding) yang tidak sesuai didalam Peraturan Menteri Kesehatan No 27
Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis InaCBGs dan ICDX dicantumkan
bagaimana menentukan code dari suatu diagnose penyakit berdasarkan gejala
klinis dan pemeriksaan penunjang, termasuk menentukan diagnose utama dan
diagnose tambahan, jika dilihat perjalanan penyakit keluhan utama, hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang tidak sesuai atau tidak memenuhi syarat
maka, klaim tidak dapat dicairkan.
 Pasien ranap memenuhi kriteria rajal
Sesuai dengan hasil wawancara kepada seluruh informan baik informan
Kunci, informan utama dan informan pendukung dengan dibandingkan data
sekunder bahwa penyebab klaim terpending salah satunya adalah pasien
rawat inap memenuhi kriteria rawat jalan, sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan No 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program

89
 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), tercantum tentang pasien yang
memenuhi kriteria rawat jalan tidak perlu dirawat inap, namun terkadang
rumah sakit memiliki pertimbangan tersebut terkait kondisi pasien dan upaya
pencegahan dan resiko-resiko yang mungkin terjadi jika pasien tidak dirawat
inap, hal seperti dapat menyebabkan klaim terpending, namun statusnya bisa
menjadi layak jika dikonfirmasi dengan penjelasan sesuai tata kelola klinis.
 Pasien jaminan ditagihkan tidak sesuai dengan kelas rawatan
Factor penyebab ini tidak ditemukan pada hasil wawancara dengan para
informan namun peneliti mendapatkan informasi dari telaah data sekunder
ada beberapa klaim yang terpending karena kelas rawatan yang seharusnya
ditagihkan kelas 3 namun oleh rumah sakit ditagihkan diatas kelas 3, hal ini
terjadi karena kesalahan komunikasi. Sesuai kesepakatan untuk bayi yang
dirawat di ruang perina ditagihkannya kelas 3 tanpa melihat jaminan yang
dimiliki bayi ataupun ibunya.

90
 BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan
BPJS merupakan badan penyelenggara jaminan sosial yang dibentuk
pemerintah yang berfungsi memberikan jaminan Kesehatan untuk
masyarakat. Jaminan Kesehatan nasional (JKN) merupakan suatu program
Kesehatan untuk mendapatkan Kesehatan sesuai kebutuhan medisnya.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan)
merupakan badan hukum publik yang bertanggung jawab kepada presiden
dan memiliki fungsi menyelenggarakan program jaminan Kesehatan bagi
seluruh masyarakat Indonesia termasuk orang asing yang bekerja di Indonesia
paling singkat 6 (enam) bulan (UU No 24 tahun 2011)
Pelayanan Kesehatan yang ada di Indonesia tidak lepas dari program
pemerintah yaitu jaminan Kesehatan nasional (JKN) Jaminan Kesehatan
nasional (JKN). Penyelenggaraan JKN yang ada di rumah sakit menggunakan
sistem pembayaran asuransi. Metode pembayaran yang digunakan dalam
program jaminan Kesehatan nasional (JKN) pada saat ini dengan metode
pembayaran prospektif yaitu metode yang mengacu pada Casemix (Case by
payment) atau menggunakan sistem Case Base Group (INA-CBGs) sistem
pembayaran INA-CBGs menggunakan klaim yang nantinya akan mendapat
penggantian biaya dari BPJS atas pelayanan yang sudah diberikan kepada
peserta BPJS.
Proses Pengajuan klain dari RS kepada BPJS Kesehatan memiliki beberapa
tahapan diantaranya verifikasi, kelengkapan berkas klaim administrasi
kepesertaan administrasi layanan dan verifikasi pelayanan Kesehatan apabila
ditemukan berkas klaim yang tidak lengkap dalam proses verifikasi akan
menyebabkan keterlambatan pengajuan klaim atau bahkan pengembalian
berkas ke klaim keterlambatan pengajuan klaim dan berkas yang unclaimed
ini dapat menyebabkan kerugian material bagi rumah sakit.

91
Selama bekerja sama dengan BPJS rs islam karawang selalu mengalami
tunggakan. Pada tahun 2020 untuk pengklaiman rawat jalan yang mengalami
permasalahan sebanyak 86 pasien dengan total tagihan sebesar Rp
34.116.200, sedangkan untuk rawat inap sebanyak 49 pasien dengan total
tagihan sebesar Rp283.999.900. Pada Tahun 2021 bulan januari 48 pasien
dengan total tagihan Rp 9.205.700, sedangkan untuk rawat inap sebanyak 5
pasien dengan total tagihan Rp. 19.156.100 dari total klaim yang diajukan
tiap bulannya rata-rata mengalami pending sebesar 10 % hal ini sangat
berpengaruh terhadap operasional rumah sakit. Oleh karena itu peneliti
tertarik untuk melakukan penelitian tentang faktor-faktor yang mempengaruhi
penyelasaian klaim BPJS di rumah sakit islam karawang. Dari pengamatan
selama tahun 2021 peneliti mendapatkan beberapa penyebab tunggakan
pembayaran klaim bpjs di rs islam karawang antara lain diagnosa yang tidak
sesuai menurut verifikator namun berbeda menurut gejala klinis, pemeriksaan
penunjang yang tidak lengkap berdasarkan syarat namun secara klinis bisa
dipertanggung jawabkan, resume medis tidak lengkap seperti anamnesa,
pelayanan yang seharusnya bisa dilakukan rawat jalan dilakukan rawat inap
padahal menurut klinis beresiko, dan penyebab lainnya.
Dari hasil penelitian peneliti dapat menyimpulkan bahwa factor-faktor yang
mempengaruhi penyelesaian klaim BPJS di rumah sakit islam karawang
dengan menggunakan pendekatan input, proses, dan output adalah sebagai
berikut :

 Pada tahapan input pada factor Man didapatkan informasi resume medis
yang tidak ditulis lengkap dan tulisan tidak terbaca, laporan operasi yang
tidak lengkap dan tidak terbaca hal ini merupakan tanggung jawab dari
DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien), selain itu adanya koding yang
tidak sesuai dengan ketentuan, pasien yang seharusnya masuk dalam
program rujuk balik (PRB) namun tetap dilayani dirumah sakit, pasien
program penyakit kronis yang seharusnya hanya perlu control sebulan
sekali namun ditemukan ada yang control dua kali dalam satu periode,
pasien yang seharusnya bisa rawat jalan namun dilakukan layanan rawat

92
 inap, penagihan kelas pasien yang tidak sesuai kesepakatan kesemuanya
merupakan tanggung jawab dari tim casemix rumah sakit islam
karawang. Untuk factor Material didapatkan informasi Resume medis
yang tidak lengkap, laporan operasi tidak lengkap dan tidak terbaca, hasil
pemeriksaan penunjang yang tidak dilampirkan, hasil pemeriksaan
penunjang tidak mendukung diagnose. Untuk factor Metode belum
adanya standar prosedur operasional (SPO) untuk alur pengklaiman BPJS
di rumah sakit islam karawang. Untuk factor Machine system informasi
manajemen rumah sakit (SIMRS) belum maksimal.
 Pada Tahapan Proses didapatkan hasil bahwa factor yang mempengaruhi
penyelesaian klaim BPJS di rumah sakit islam karawang adalah
kurangnya ketelitian pada saat melengkapi berkas dan verifikasi internal
dikarenakan sumber daya manusia yang kurang, banyak petugas didalam
tim casemix yang merangkap tugas sehingga tidak hanya focus dalam
satu tugas saja, hal ini mengakibatkan human error akibat beban kerja
yang berlebihan dan tanggung jawab yang besar
 Pada tahapan Output didapatkan hasil bahwa setelah dipastikan berkas
klaim lengkap dan lolos verifikasi lengkap namun outcome yang
dihasilkan ternyata ada pengembalian berkas dari BPJS dengan
keterangan permintaan konfirmasi dari rumah sakit terkait hal-hal yang
menyebabkan klaim dipending, atau tidak layak untuk dibayarkan,
jumlah berkas yang dikembalikan rata-rata 10 % dari total berkas yang
ditagihkan setiap bulannya.

6.2 Saran
Dari hasil penelitian diketahui factor-faktor yang mempengaruhi
permasalahan penyelesaian klaim BPJS di Rumah Sakit Islam Karawang
dilihat dari tahapan input proses dan output, untuk menyelesaikan
permasalahan yang terjadi peneliti memberikan saran untuk rumah sakit
sebagai berikut :
 Pada tahapan input diketahui penyebab permasalahan adalah dokter tidak
mengisi secara lengkap resume medis dan laporan operasi, selain itu tulisan

93
 dokter yang tidak terbaca, banyak factor yang menyebabkan hal ini terjadi
bisa karena terburu-buru dan juga karakter tulisan seseorang yang memang
sulit dirubah, oleh karena itu saran peneliti rumah sakit islam mulai
menggunakan Elektronik Medical Record (EMR) untuk mempermudah dokter
dalam mengisi formulir dan lembar isian yang ada di rumah sakit.
 Permasalahan lain juga yaitu koding yang sering tidak sesuai dalam
mengkoding suatu diagnose penyakit petugas koding harus selalu
berkoordinasi dengan dokter casemix dan DPJP, juga dalam menentukan
pasien program rujuk balik, dan menentukan pasien program penyakit kronis,
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No 27 Tahun 2014 Tentang
Petunjuk Teknis InaCBGs, ICDX, dan Peraturan Menteri Kesehatan No 28
Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN), agar permasalahan klaim pending dan tidak layak dapat
berkurang.
 Pasien yang dirawat di rumah sakit harus benar-benar dipastikan apakah
pasien tersebut harus di rawat inap atau dapat dilakukan rawat jalan, mengacu
pada panduan praktik klinis (PPK) yang berlaku dan juga peraturan dalam
pelayanan pasien BPJS sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No 28
Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN), tercantum tentang pasien yang memenuhi kriteria rawat
jalan tidak perlu dirawat inap.
 Untuk mengurangi ketidak telitian dalam melengkapi berkas dan verifikasi
internal, sebaiknya sumber daya manusia di tim casemix ditambah, karena
selama ini banyak yang merangkap tugas sehingga tidak maksimal dan rawan
terjadi human error, selain itu agar diberikan tunjangan khusus bagi tim
casemix untuk menambah motivasi dalam bekerja.
 Seperti kita ketahui rumah sakit sekarang ini sudah bergeser dari yang tadinya
social oriented menjadi provide oriented, tentunya diperlukan sekali kehati-
hatian dalam pengelolaannya terutama dalam pelayanan BPJS, untuk itu
saran peneliti agar rumah sakit memaksimalkan system kendali mutu dan

94
 kendali biaya dengan cara membuat unit cost dan memaksimalkan clinical
pathway.
 Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit merupakan salah satu factor yang
mempengaruhi penyelesaian klaim oleh karena itu agar sebaiknya program
dan modulnya di upgrade untuk mengurangi permasalahan.
 Penelitian ini adalah penelitian kualitatif yang menunjukkan dalamnya suatu
permasalahan secara subjektifitas responden, untuk lebih menguatkan lagi
factor-faktor yang didapat sebaiknya dilakukan penelitian secara kuantitatif
untuk menemukan besarnya masalah dan pengaruh antara variable
independent dan variable dependen.

95