BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

Susulan Oktober Tahun 2021

NOMOR : 297/BA/XI-03/0122
NOMOR :

Pada hari ini Kamis Tanggal 27 Bulan Januari Tahun 2022 setelah pihak BPJS
Kesehatan KCU/KC/KLOK MATARAM melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang
diberikan oleh pihak RUMKIT BHAYANGKARA TK. III MTR pada bulan pelayanan susulan
Oktober Tahun 2021, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

No Status Verifikasi
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
40.858.90 437.183.50 478.042.40
1 Layak 164 77 241
0 0 0

2 Tidak Layak 0 0 0 0 0 0
3 Pending 1 286.400 1 5.533.600 2 5.820.000
4 Dispute 0 0 0 0 0 0

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 241 kasus dengan jumlah
biaya sebesar Rp. 478.042.400 (Terbilang: Empat ratus tujuh puluh delapan juta empat
puluh dua ribu empat ratus rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp
0 (Terbilang : Nol rupiah ) tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING (Klaim Dispute) sebanyak 2 kasus dengan
jumlah biaya sebesar Rp 5.820.000 (Terbilang: Lima juta delapan ratus dua puluh ribu
rupiah) belum dapat kami bayarkan karena belum sesuai dengan kaidah dan ketentuan
yang berlaku (berita acara dan detail rekapan terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mataram, 27 Januari 2022

Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Cabang MATARAM, RUMKIT BHAYANGKARA TK. III MTR

Putu Gede Wawan Swandayana dr. I Komang Tresna, Sp.OG (K), MARS.
07416