PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCAKARSA II
Jln. Trans Taluditi, Desa Pancakarsa II, Kecamatan Taluditi 96464

NO : 800/PKM PK II/ / V /2022

LAMPIRAN :
HAL : Pengantar Pengajuan Klaim Non Kapitasi

Kepala Yth,
BPJS
Di
Tempat
Bersama ini kami ajukan Klaim Non Kapitasi Bulan Januari 2022 Dengan Rincian Sebagai
Berikut :

NO Jenis Pelayanan Jumlah Kasus Biaya

1. Pelayanan Anc 5 kasus Rp. 250.000

2. Pelayanan Rujukan 1 Kasus Rp. 530.000

Total 6 Kasus Rp . 780.000

Berkaitan dengan hal tersebut di atas, dapat pula kami sampaikan :

1. Seluruh klaim sudah di input dan di ajukan melalui p-care

2. Berkas pendukung masing-masing klaim telah di lampirkan secara lengkap
3. Tidak ada lagi klaim susulan bulan Januari 2022

Demikian Kami sampaikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih

Pancakarsa II, 27 Mei 2022

Yang Bertanda tangan

Kliwang Mohamad
Nip.19750924 199703 1 004

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCAKARSA II
Jln. Trans Taluditi, Desa Pancakarsa II, Kecamatan Taluditi 96464

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYAN KESEHATAN
NOMOR :800/ PKM PK II/ / V /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Kliwang Mohamad
Nip :19750924 199703 1 004
Jabatan :Kepala Puskesmas Pancakarsa II

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen – dokumen yang di persyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan JKN (klaim pelayanan bulan januari 2022) dengan lengkap dan benar, dan siap
di audit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hal terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Ini dibuat dengan sebenarnya

Pancakarsa II, 27 Mei 2022

Yang bertanda tangan

Kliwang Mohamad
NIP:19750924 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCAKARSA II
Jln. Trans Taluditi, Desa Pancakarsa II, Kecamatan Taluditi 96464

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI

PUSKESMAS PANCA KARSA II KAB. POHUWATO
BULAN JANUARI TAHUN 2022
NOMOR: 800/PKM PKII/ /V/2022

Pada Hari ini Jumat tanggal 75 Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,(27-06-2022)
bertempat di Kantor BPJS Kesehatan Kabupaten Pohuwato, yang bertanda tangan di dibawah
ini :
1. Nama : Ike Rahmawati
2. Jabatan : Perawat Puskesmas Panca karsa II
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : Moh.Sahrul kaku

2. Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Pohuwato
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima berkas klaim Non Kapitasi Bulan Pelayanan Januari Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua, dengan rincian sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim pelayan Januari
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang terdiri dari :
Diajukan Kelengkapan Berkas
Keteranga
No Jenis Pelayanan
Jumlah Tidak n
Biaya Lengkap
Kasus Lengkap

2. Pelayanan Anc 5 Kasus Rp 250.000

3. Pelayanan Rujukan 1 Kasus Rp 530.000

Jumlah 6 Kasus Rp. 780.000

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim
Pelayanan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,dalam keadaan baik dan
lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Taluditi, 27 Mei 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ike Rahmawati A.Md.kep Moh.Sahrul kaku