PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUNDING
JL. Perjuangan Pasar Rundeng Kode Pos 24782.
Email : pkmrunding@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI
BULAN PELAYANAN OKTOBER TAHUN 2018
Nomor : 272

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SAPRIADI
Nip : 19781025 200604 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Rundeng

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim
pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit
sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai hukumyang berlaku.
3. Kalim yang diajukan yaitu Klaim Non-Kapitasi Bulan Oktober tahun 2018 yang
terdiri dari
 Persalinan
 Ambulance

Sudah Tuntas dan tidak ada lagi susulan

Demikian surat pernyataan ini di buatdengan sebenarnya

Runding, 18 Februari 2019

Kepala Puskesmas Runding

SAPRIADI
NIP. 19781025 200604 1 006
 PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUNDING
JL. Perjuangan Pasar Rundeng Kode Pos 24782.
Email : pkmrunding@gmail.com

JUMLAH KETENAGAAN PUSKESMAS

PUKESMAS : RUNDENG
TAHUN : 2019

NO JENIS TENAGA KEADAAN STANDAR KET

SEKARANG PERMENKES
1 Dokter atau dokter layanan primer 1 1
2 Dokter Gigi 0 1
3 Perawat 18 5
4 Bidan 44 4
5 Tenaga Kesehatan Masyarakat 2 1
6 Tenaga Kesehatan Lingkungan 0 1
7 Ahli Teknologi Laboratorium Medik 1 1
8 Tenaga Gizi 0 1
9 Tanaga Kefarmasian 0 1
10 Tenaga Administrasi 1 2
11 Pekarya 0 1

Runding, 20 Februari 2019

Dokter Puskesmas Runding

SAPRIADI
NIP. 19781025 200604 1 006
 PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUNDING
JL. Perjuangan Pasar Rundeng Kode Pos 24782.
Email : pkmrunding@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI
BULAN PELAYANAN NOVEMBER TAHUN 2018
Nomor : 273

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SAPRIADI
Nip : 19781025 200604 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Rundeng

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim
pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit
sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai hukumyang berlaku.
3. Kalim yang diajukan yaitu Klaim Non-Kapitasi Bulan November tahun 2018
yang terdiri dari
 Persalinan
 Ambulance

Sudah Tuntas dan tidak ada lagi susulan

Demikian surat pernyataan ini di buatdengan sebenarnya

Runding, 18 Februari 2019

Kepala Puskesmas Runding

SAPRIADI
NIP. 19781025 200604 1 006
 PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUNDING
JL. Perjuangan Pasar Rundeng Kode Pos 24782.
Email : pkmrunding@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI
BULAN PELAYANAN FEBRUARI TAHUN 2019
Nomor : 350

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SAPRIADI
Nip : 19781025 200604 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Rundeng

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim
pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit
sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai hukumyang berlaku.
3. Klaim yang diajukan yaitu Klaim Non-Kapitasi Bulan Februari tahun 2019 yang
terdiri dari
 Persalinan

Sudah Tuntas dan tidak ada lagi susulan

Demikian surat pernyataan ini di buatdengan sebenarnya

Runding, 04 Maret 2019

Kepala Puskesmas Runding

SAPRIADI
NIP. 19781025 200604 1 006