BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI

KLINIK CITRA MEDIKA-3

BULAN PELAYANAN MARET TAHUN 2023
NOMOR : 002/KCM3/VI/2023

Pada hari ini, SELASA tanggal DUA PULUH TUJUH bulan bulan ENAM tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga,
(27-06-2023) yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Susiani Panjaitan ,Staf Verifikator Unit MPKP BPJS Kesehatan Cabang Lubuk
Pakam. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. dr.Yudha Prayogi sebagai Pimpinan Klinik Citra Medika-3 Selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK KEDUA mengajukan tagihan klaim Non Kapitasi bulan pelayanan September
tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang terdiri dari:

No Jenis pelayanan Bulan Pelayanan Kasus Biaya ket

1. Prothese gigi MEI 2 1.500.000;

Dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas Klaim
Non Kapitasi bulan pelayanan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, dalam keadaan
baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tg. Morawa, 27 JUNI 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

Susiani Panjaitan dr. Yudha prayogi