PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp.(022) 5897520 Fax. 022 – 5897521
Website : Http:\\ www.kesehatan.bandungkab.go.id
Email : kesehatan_bandungkab@yahoo.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

Nomor : 800/23926/Dinkes

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga (29 /11/2023)

I. Nama : dr.Yuli Irnawaty Mosjasari.MM

NIP : 19710728 200212 2 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama : Dede Casmita, SKM., MKP
NIP : 19700405 199303 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawabogo
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK PERTAMA berupa Rehab bangunan Pustu, dengan rincian sebagaimana
tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak dalam rangkap 2
(dua) untuk dijadikan bahan seperlunya dan digunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Dede Casmita, SKM., MKP dr.Yuli Irnawaty Mosjasari.MM

NIP. 19700405 199303 1 004 NIP. 19710728 200212 2 002
 Lampiran Berita Acara Penyerahan
IDENTITAS BARANG KONDI
No SI TAHUN NILAI
NO JENIS BMD Gedung No Penambahan
Reg B/KB/R PEROLEHAN PEROLEHAN
/Bangunan Dokumen Nilai
B

SPK:
Pelaksanaan
000.3.2/
Pembangunan Pustu Penambahan
1 005 17646 BAIK 2023 359.145.600
Pustu Nengkelan Induk
/2023/Di
Nengkelan
nkes

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Dede Casmita, SKM.,MKP dr.Yuli Irnawaty Mosjasari.MM

NIP. 19700405 199303 1 004 NIP. 19710728 200212 2 002