FORMAT V.

3
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNGKAL
Jalan Pemuda No. 53 Telp.(0352) 371562 Kode Pos 63462
Email:puskesmasbungkal@gmail.com
BUNGKAL

BERITA ACARA REKONSILIASI

Nomor : 030/159/405.09.08/2022

Pada hari ini selasa tanggal satu bulan November tahun dua ribu dua puluh dua
bertempat di Puskesmas Bungkal, yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Rosyda Khamdiana, Amd.Keb

NIP : 19810812 200801 2 023
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I /IIIb
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengguna pada Puskesmas Bungkal
selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Purwantoro

NIP : 19650214 198802 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I/IIIb
Jabatan : Staf Puskesmas

Dalam hal ini bertindak sebagai Pelaksana Akuntansi pada Puskesmas Bungkal
selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan rekonsiliasi data BMD
dengan membandingkan data laporan BMD dengan Laporan Neraca per 30 Juni 2022
Dengan hasil sebagaimana dalam Lampiran.

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat dengan sebenar - benarnya, untuk dapat
dipergunakan dalam rangka mendukung Laporan BMD dan Laporan Neraca.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Purwantoro Rosyda Khamdiana

NIP. 19650214 198802 1 001 NIP. 19810812 200801 2 023

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas Bungkal
dr. ADI SURYATININGSIH
NIP. 19720815 201001 2 001
 FORMAT V.3
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWOO
Jalan Sunan Kumbul No. 84 Telp.(0352) 3140171
Kode Pos 63475
Website : @puskesmassawoo Email: pkm1sawool@gmail.com
SAWOO

BERITA ACARA REKONSILIASI

Nomor : 030/3975 /405.09.08/2022

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh delapan bulan November tahun dua ribu dua puluh dua
bertempat di BPPKAD, yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Marsih, Amd.Keb

NIP : 19781225 200801 2 017
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I /IIIb
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengguna pada Puskesmas Sawoo
selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Eka Okgie Rustama , S.H.

NIP : 19741005 200212 1 007
Pangkat / Gol : Pembina ( IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Asset BPPKAD Kabupaten Ponorogo

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus barang Pengelola, pada Puskesmas Sawoo
selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan rekonsiliasi data BMD
dengan membandingkan data laporan BMD dengan Laporan Neraca per 30 Maret 2022
Dengan hasil sebagaimana dalam Lampiran.

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat dengan sebenar - benarnya, untuk dapat
dipergunakan dalam rangka mendukung Laporan BMD dan Laporan Neraca.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Eka Okgie Rustama , S.H. Marsih

Pembina Penata Muda Tk 1
NIP. 19741005 200212 1 007 NIP. 19781225 200801 2 017
 Lampiran : BA Rekonsiliasi
Nomor : 030/3975 /405.09.08/2022
Tanggal : 22 November 2022

BERITA ACARA REKONSILIASI

1. Saldo Awal

Saldo Awal per Desember 2021

No. Uraian Laporan BMD Perbedaan

Neraca SKPD
Pengguna Barang
(Rp)
(Rp)
(12) (13) (14) (15) (16) = (14) - (15)
A. ASET LANCAR
Persediaan 48,325,475.00 48,325,475.00

ASET TETAP
B. 1. Tanah
2. Peralatan dan Mesin
3. Gedung dan Bangunan
4. Jalan, Jaringan dan Irigasi
5. Aset Tetap Lainnya
6. Konstruksi Dalam Pengerjaan
7. Akumulasi Penyusutan
ASET LAINNYA
C. 1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga
2. Aset Tidak Berwujud
3. Aset Lain-lain
4. Akumulasi Amortisasi Aset
Tidak Berwujud
5. Akumulasi Penyusutan Aset
Lainnya
12,645,000.00 12,645,000.00
3,346,964,638.92 3,346,964,638.92
5,451,908,012.70 5,451,908,012.70
330,361,642.30 330,361,642.30
0 0
0 0
(3.462.212.526,96)'(3.462.212.526,96)'
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0

Penjelasan terjadinya perbedaan :

1. ……………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………
dst ……………………………………………………………………

2. Saldo Akhir

Saldo Akhir per 31 Maret 2022

No. Uraian Laporan BMD Neraca Perbedaan

Pemerintah Daerah Pemerintah
(Rp) Daerah (Rp)
(20) (21) (22) (23) = (21) - (22)
(19) ASET LANCAR
A. Persediaan 69,042,475.00 69,042,475.00

ASET TETAP
B. 1. Tanah
2. Peralatan dan Mesin
3. Gedung dan Bangunan
4. Jalan, Jaringan dan Irigasi
5. Aset Tetap Lainnya
6. Konstruksi Dalam Pengerjaan
7. Akumulasi Penyusutan
ASET LAINNYA
C. 1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga
2. Aset Tidak Berwujud
3. Aset Lain-lain
4. Akumulasi Amortisasi Aset
Tidak Berwujud
5. Akumulasi Penyusutan Aset
Lainnya
12,645,000.00 12,645,000.00
3,352,134,638.92 3,352,134,638.92
5,451,908,012.70 5,451,908,012.70
330,361,642.30 330,361,642.30
0 0
0 0
(3.462.212.526,96)' 5,451,908,012.70
330,361,642.30
0 0
0 0
0 0 0.00
0 0
0 0

Catatan Hasil Rekonsiliasi : :

1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
dst ………………………………………………………………………………………………………

Nilai Perolehan (Rp) Hasil Rekonsiliasi

No. Uraian
Tambah Kurang Disetujui (√) Perbaikan (√)

1 2 3 4 5 6
1 Cara Perolehan
a. Pengadaan dari APBD
LRA Tanah 0.00 0.00
LRA Peralatan dan Mesin 6.00 5,170,000.00
LRA Gedung dan Bangunan 1.00 33,918,000.00
LRA Jalan, jaringan dan Irigasi 0.00 0.00
LRA Aset Tetap Lainnya 0.00 0.00
LRA Konstruksi Dalam Pengerjaan 0.00 0.00
b. Hibah 0.00 0.00
c. pelaksanaan dari perjanjian/kontrak 0.00 0.00
d. ketentuan peraturan perundang-
0.00 0.00
undangan
e. putusan pengadilan 0.00 0.00
f. divestasi 0.00 0.00
g. hasil Inventarisasi 0.00 0.00
h. hasil tukar menukar 0.00 0.00
i. pembatalan Penghapusan 0.00 0.00
j. perolehan lainnya 0.00 0.00
2 Penggunaan
a. pengalihan atau penyerahan BMD 0.00 0.00
3 Penerimaan Internal Pengguna Barang 0.00 0.00
4 Pengeluaran Internal Pengguna Barang 0.00 0.00
5 Reklasifikasi 0.00 0.00
6 Koreksi 0.00 0.00
7 Penghapusan
a. Pemindahtanganan BMD 0.00 0.00
b. Penyerahan atau Pengalihan Status 0.00 0.00
Penggunaan BMD
c. Putusan pengadilan yang telah 0.00 0.00
berkekuatan hukum tetap
d. ketentuan peraturan perundang-
0.00 0.00
undangan
e. Pemusnahan 0.00 0.00
f. Sebab lain 0.00 0.00

Catatan Hasil Rekonsiliasi :

1. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
dst ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Eka Okgie Rustama, S.H. Marsih, A.Md. Keb

Pembina Penata Muda TK 1.
NIP : 19741005 200212 1 007 NIP : 19781225 200801 2 017
Petunjuk Pengisian :
1 Kop surat
2 Diisi nomor berita acara rekonsiliasi.
3 Diisi nama hari pelaksanaan rekonsiliasi.
4 Diisi tanggal, bulan, tahun pelaksanaan rekonsiliasi.
5 Diisi tempat pelaksanaan rekonsiliasi.
6 Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, jabatan Pengurus Barang Pengguna.
7 Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, jabatan pengurus Barang Pengelola.
8 Diisi tanggal, bulan, tahun pelaporan.
9 Diisi nomor urut huruf.
10 Diisi Uraian sampai dengan jenis.
11 Diisi nilai saldo awal laporan BMD atau saldo akhir laporan BMD pada Pengguna Barang
12 Diisi (√) apabila saldo awal atau saldo akhir sesuai.
13 Diisi (√) apabila saldo awal atau saldo akhir tidak sesuai.
14 Diisi keterangan sesuai kebutuhan.
15 Dapat diisi penjelasan hasil rekonsiliasi dalam hal perlu penjelasan.
16 Diisi menurut jenis Aset Tetap, yaitu : tanah, peralatan dan mesin, gedung dan bangunan, jalan, irigasi
dan jaringan, aset tetap lainnya atau konstruksi dalam pengerjaan dan Aset lainnya Menurut Jenis,
yaitu: Kemitraaan Pihak Ketiga, ATB dan Aset lain-lain.
17 Diisi nomor urut.
18 Diiisi uraian rekonsiliasi.
19 Diisi jumlah total nilai perolehan sesuai uraian pada angka (18) dalam hal terjadi penambahan nilai
perolehan (mutasi tambah).
20 Diisi jumlah total nilai perolehan sesuai uraian pada angka (18), dalam hal terjadi pengurangan nilai
perolehan (mutasi kurang).
21 Diisi (√) apabila nilai perolehan pada angka (19) dan angka (20) telah sesuai dan disetujui.
22 Diisi (√) apabila nilai perolehan pada angka (19) dan angka (20), apabila perlu perbaikan.
23 Diisi keterangan sesuai kebutuhan.
24 Diisi informasi nilai LRA sesuai pada angka (16) dalam hal terjadi selisih dapat dilampirkan rincian
penjelasan laporan pengadaan BMD.
Keterangan

7
 FORMAT V.3
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWOO
Jalan Sunan Kumbul No. 84 Telp.(0352) 3140171
Kode Pos 63475
Website : @puskesmassawoo Email: pkm1sawool@gmail.com
SAWOO

BERITA ACARA REKONSILIASI

Nomor : 030/3976/405.09.08/2022

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh delapan bulan November tahun dua ribu dua puluh dua
bertempat di BPPKAD, yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Marsih, Amd.Keb

NIP : 19781225 200801 2 017
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I /IIIb
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengguna pada Puskesmas Sawoo
selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Eka Okgie Rustama, S.H

NIP : 19741005 200212 1 007
Pangkat / Gol : Pmbina / IV a
Jabatan : Kepala Bidang Asset BPPKAD Kabupaten Ponorogo

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengelola, selanjutnya

sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan rekonsiliasi data BMD
dengan membandingkan data laporan BMD dengan Laporan Neraca per 30 Juni 2022
Dengan hasil sebagaimana dalam Lampiran.

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat dengan sebenar - benarnya, untuk dapat
dipergunakan dalam rangka mendukung Laporan BMD dan Laporan Neraca.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Eka Okgie Rustama, S.H Marsih

Pembina Penata muda tk. I
NIP. 19741005 200212 1 007 NIP. 19781225 200801 2 017
 Lampiran : BA Rekonsiliasi
Nomor : 030/3976/405.09.08/2022
Tanggal : 28 November 2022

BERITA ACARA REKONSILIASI

1. Saldo Awal

Saldo BMD
Laporan Awal per Maret 2022
No. Uraian Neraca SKPD Perbedaan
Pengguna Barang
(Rp)
(12) (13) (Rp)
(14) (15) (16) = (14) - (15)
A. ASET LANCAR
Persediaan 69,042,475.00 69,042,475.00

ASET TETAP
B. 1. Tanah
2. Peralatan dan Mesin
3. Gedung dan Bangunan
4. Jalan, Jaringan dan Irigasi
5. Aset Tetap Lainnya
6. Konstruksi Dalam Pengerjaan
7. Akumulasi Penyusutan
ASET LAINNYA
C. 1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga
2. Aset Tidak Berwujud
3. Aset Lain-lain
4. Akumulasi Amortisasi Aset
Tidak Berwujud
5. Akumulasi Penyusutan Aset
Lainnya
12,645,000.00 12,645,000.00
3,352,134,638.92 3,352,134,638.92
5,451,908,012.70 5,451,908,012.70
330,361,642.30 330,361,642.30
0 0
0 0
(3.462.212.526,96)' (3.462.212.526,96)'
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Penjelasan terjadinya perbedaan (17) :

1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………

2. Saldo Akhir

Saldo Akhir
Laporan BMDper 30 Juni 2022
Neraca
Uraian Perbedaan
No. Pemerintah Daerah Pemerintah
(20) (Rp)
(21) Daerah
(22)(Rp) (23) = (21) - (22)
(19) ASET LANCAR
A. Persediaan 69,176,850.00 69,176,850.00

ASET TETAP
B. 1. Tanah
2. Peralatan dan Mesin
3. Gedung dan Bangunan
4. Jalan, Jaringan dan Irigasi
5. Aset Tetap Lainnya
6. Konstruksi Dalam Pengerjaan
7. Akumulasi Penyusutan
ASET LAINNYA
C. 1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga
2. Aset Tidak Berwujud
3. Aset Lain-lain
4. Akumulasi Amortisasi Aset
Tidak Berwujud
5. Akumulasi Penyusutan Aset
Lainnya
12,645,000.00 12,645,000.00
3,352,134,638.92 3,352,134,638.92
5,451,908,012.70 5,451,908,012.70
330,361,642.30 330,361,642.30
0 0
0 0
(3.462.212.526,96)' (3.462.212.526,96)'
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Penjelasan terjadinya perbedaan :

1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 Nilai Perolehan (Rp) Hasil Rekonsiliasi
No. Uraian
Tambah Kurang Disetujui (√) Perbaikan (√)
1 2 3 4 5 6
1 Cara Perolehan
a. Pengadaan dari APBD
LRA Tanah 0.00 0.00
LRA Peralatan dan Mesin 0.00 0.00
LRA Gedung dan Bangunan 1.00 48,096,000.00
LRA Jalan, jaringan dan Irigasi 0.00 0.00
LRA Aset Tetap Lainnya 0.00 0.00
LRA Konstruksi Dalam Pengerjaan 0.00 0.00
b. Hibah 0.00 0.00
c. pelaksanaan dari perjanjian/kontrak 0.00 0.00
d. ketentuan peraturan perundang-
0.00 0.00
undangan
e. putusan pengadilan 0.00 0.00
f. divestasi 0.00 0.00
g. hasil Inventarisasi 0.00 0.00
h. hasil tukar menukar 0.00 0.00
i. pembatalan Penghapusan 0.00 0.00
j. perolehan lainnya 0.00 0.00
2 Penggunaan
a. pengalihan atau penyerahan BMD 0.00 0.00
3 Penerimaan Internal Pengguna Barang 0.00 0.00
4 Pengeluaran Internal Pengguna Barang 0.00 0.00
5 Reklasifikasi 0.00 0.00
6 Koreksi 0.00 0.00
7 Penghapusan
a. Pemindahtanganan BMD 0.00 0.00
b. Penyerahan atau Pengalihan Status 0.00 0.00
Penggunaan BMD
c. Putusan pengadilan yang telah 0.00 0.00
berkekuatan hukum tetap
d. ketentuan peraturan perundang-
0.00 0.00
undangan
e. Pemusnahan 0.00 0.00
f. Sebab lain 0.00 0.00

Catatan Hasil Rekonsiliasi :

1. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
dst ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Eka Okgie Rustama, S.H. Marsih, A.Md. Keb

Pembina Penata Muda TK 1.
NIP : 19741005 200212 1 007 NIP : 19781225 200801 2 017
15 Dapat diisi penjelasan hasil rekonsiliasi dalam hal perlu penjelasan.
16 Diisi menurut jenis Aset Tetap, yaitu : tanah, peralatan dan mesin, gedung dan bangunan, jalan, irigasi
dan jaringan, aset tetap lainnya atau konstruksi dalam pengerjaan dan Aset lainnya Menurut Jenis,
yaitu: Kemitraaan Pihak Ketiga, ATB dan Aset lain-lain.
17 Diisi nomor urut.
18 Diiisi uraian rekonsiliasi.
19 Diisi jumlah total nilai perolehan sesuai uraian pada angka (18) dalam hal terjadi penambahan nilai
perolehan (mutasi tambah).
20 Diisi jumlah total nilai perolehan sesuai uraian pada angka (18), dalam hal terjadi pengurangan nilai
perolehan (mutasi kurang).
21 Diisi (√) apabila nilai perolehan pada angka (19) dan angka (20) telah sesuai dan disetujui.
22 Diisi (√) apabila nilai perolehan pada angka (19) dan angka (20), apabila perlu perbaikan.
23 Diisi keterangan sesuai kebutuhan.
24 Diisi informasi nilai LRA sesuai pada angka (16) dalam hal terjadi selisih dapat dilampirkan rincian
Keterangan

7
 FORMAT V.3
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWOO
Jalan Sunan Kumbul No. 84 Telp.(0352) 3140171
Kode Pos 63475
Website : @puskesmassawoo Email: pkm1sawool@gmail.com
SAWOO

BERITA ACARA REKONSILIASI

Nomor : 030/ /405.09.08/2022

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh delapan bulan November tahun dua ribu dua puluh dua
bertempat di BPPKAD, yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Marsih, Amd.Keb

NIP : 19781225 200801 2 017
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I /IIIb
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengguna pada Puskesmas Sawoo
selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Eka Okgie Rustama, S.H

NIP : 19741005 200212 1 007
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Bidang Asset BPPKAD Kabupaten Ponorogo

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengelola, selanjutnya

selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan rekonsiliasi data BMD
dengan membandingkan data laporan BMD dengan Laporan Neraca per 30 September 2022
Dengan hasil sebagaimana dalam Lampiran.

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat dengan sebenar - benarnya, untuk dapat
dipergunakan dalam rangka mendukung Laporan BMD dan Laporan Neraca.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Eka Okgie Rustama, S.H Marsih

Pembina Penata muda tk. I
NIP. 19741005 200212 1 007 NIP. 19781225 200801 2 017
 Lampiran : BA Rekonsiliasi
Nomor : 030/ /405.09.08/2022
Tanggal : 22 November 2022

BERITA ACARA REKONSILIASI

1. Saldo Awal

Saldo
Laporan Awal per Juni 2022
BMD
No. Uraian Perbedaan
Pengguna Barang Neraca SKPD (Rp)
(12) (13) (Rp)
(14) (15) (16) = (14) - (15)
A. ASET LANCAR
Persediaan 69,176,850.00 69,176,850.00

ASET TETAP
B. 1. Tanah
2. Peralatan dan Mesin
3. Gedung dan Bangunan
4. Jalan, Jaringan dan Irigasi
5. Aset Tetap Lainnya
6. Konstruksi Dalam Pengerjaan
7. Akumulasi Penyusutan
ASET LAINNYA
C. 1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga
2. Aset Tidak Berwujud
3. Aset Lain-lain
4. Akumulasi Amortisasi Aset
Tidak Berwujud
5. Akumulasi Penyusutan Aset
Lainnya
12,645,000.00 12,645,000.00
3,352,134,638.92 3,352,134,638.92
5,451,908,012.70 5,451,908,012.70
330,361,642.30 330,361,642.30
0 0
0 0
(3.462.212.526,96)' (3.462.212.526,96)'
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Penjelasan terjadinya perbedaan (17) :

1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Saldo Akhir

Saldo Akhir
Laporan BMD per 30 September 2022
No. Uraian Neraca Pemerintah Perbedaan
Pemerintah Daerah
Daerah (Rp)
(20) (Rp)
(21) (22) (23) = (21) - (22)
(19) ASET LANCAR
A. Persediaan 66,768,655.00 66,768,655.00

ASET TETAP
B. 1. Tanah 12,645,000.00 12,645,000.00
2. Peralatan dan Mesin 3,464,495,138.00 3,464,495,138.00
3. Gedung dan Bangunan 5,451,908,012.70 5,451,908,012.70
4. Jalan, Jaringan dan Irigasi 330,361,642.30 330,361,642.30
5. Aset Tetap Lainnya 0 0
6. Konstruksi Dalam Pengerjaan 0 0
7. Akumulasi Penyusutan (3.462.212.526,96)' (3.462.212.526,96)'
ASET LAINNYA
C. 1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga
2. Aset Tidak Berwujud
3. Aset Lain-lain
4. Akumulasi Amortisasi Aset
Tidak Berwujud
5. Akumulasi Penyusutan Aset
Lainnya

Penjelasan terjadinya perbedaan :

1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 Nilai Perolehan (Rp) Hasil Rekonsiliasi
No. Uraian Perbaikan
Tambah Kurang Disetujui (√)
(√)
1 2 3 4 5 6
1 Cara Perolehan
a. Pengadaan dari APBD
LRA Tanah 0.00 0.00
LRA Peralatan dan Mesin 51.00 112,360,500.00
LRA Gedung dan Bangunan 2.00 59,894,457.00
LRA Jalan, jaringan dan Irigasi 0.00 0.00
LRA Aset Tetap Lainnya 0.00 0.00
LRA Konstruksi Dalam Pengerjaan 0.00 0.00
b. Hibah 0.00 0.00
c. pelaksanaan dari perjanjian/kontrak 0.00 0.00
d. ketentuan peraturan perundang-
0.00 0.00
undangan
e. putusan pengadilan 0.00 0.00
f. divestasi 0.00 0.00
g. hasil Inventarisasi 0.00 0.00
h. hasil tukar menukar 0.00 0.00
i. pembatalan Penghapusan 0.00 0.00
j. perolehan lainnya 0.00 0.00
2 Penggunaan
a. pengalihan atau penyerahan BMD 0.00 0.00
3 Penerimaan Internal Pengguna Barang 0.00 0.00
4 Pengeluaran Internal Pengguna Barang 0.00 0.00
5 Reklasifikasi 0.00 0.00
6 Koreksi 0.00 0.00
7 Penghapusan
a. Pemindahtanganan BMD 0.00 0.00
b. Penyerahan atau Pengalihan Status 0.00 0.00
Penggunaan BMD
c. Putusan pengadilan yang telah 0.00 0.00
berkekuatan hukum tetap
d. ketentuan peraturan perundang-
0.00 0.00
undangan
e. Pemusnahan 0.00 0.00
f. Sebab lain 0.00 0.00

Catatan Hasil Rekonsiliasi :

1. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
dst ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Eka Okgie Rustama, S.H. Marsih, A.Md. Keb

Pembina Penata Muda TK 1.
NIP : 19741005 200212 1 007 NIP : 19781225 200801 2 017
Petunjuk Pengisian :
1 Kop surat
2 Diisi nomor berita acara rekonsiliasi.
3 Diisi nama hari pelaksanaan rekonsiliasi.
4 Diisi tanggal, bulan, tahun pelaksanaan rekonsiliasi.
5 Diisi tempat pelaksanaan rekonsiliasi.
6 Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, jabatan Pengurus Barang Pengguna.
7 Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, jabatan pengurus Barang Pengelola.
8 Diisi tanggal, bulan, tahun pelaporan.
9 Diisi nomor urut huruf.
10 Diisi Uraian sampai dengan jenis.
11 Diisi nilai saldo awal laporan BMD atau saldo akhir laporan BMD pada Pengguna Barang
12 Diisi (√) apabila saldo awal atau saldo akhir sesuai.
13 Diisi (√) apabila saldo awal atau saldo akhir tidak sesuai.
14 Diisi keterangan sesuai kebutuhan.
15 Dapat diisi penjelasan hasil rekonsiliasi dalam hal perlu penjelasan.
16 Diisi menurut jenis Aset Tetap, yaitu : tanah, peralatan dan mesin, gedung dan bangunan, jalan, irigasi
dan jaringan, aset tetap lainnya atau konstruksi dalam pengerjaan dan Aset lainnya Menurut Jenis,
yaitu: Kemitraaan Pihak Ketiga, ATB dan Aset lain-lain.
17 Diisi nomor urut.
18 Diiisi uraian rekonsiliasi.
19 Diisi jumlah total nilai perolehan sesuai uraian pada angka (18) dalam hal terjadi penambahan nilai
perolehan (mutasi tambah).
20 Diisi jumlah total nilai perolehan sesuai uraian pada angka (18), dalam hal terjadi pengurangan nilai
perolehan (mutasi kurang).
21 Diisi (√) apabila nilai perolehan pada angka (19) dan angka (20) telah sesuai dan disetujui.
22 Diisi (√) apabila nilai perolehan pada angka (19) dan angka (20), apabila perlu perbaikan.
23 Diisi keterangan sesuai kebutuhan.
24 Diisi informasi nilai LRA sesuai pada angka (16) dalam hal terjadi selisih dapat dilampirkan rincian
Keterangan