PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp.(022) 5897520 Fax. 022 – 5897521
Website : Http:\\ www.kesehatan.bandungkab.go.id
Email : kesehatan_bandungkab@yahoo.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

Nomor : 800/23912/Dinkes

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga (29 /11/2023)

I. Nama : dr.Yuli Irnawaty Mosjasari.MM

NIP : 19710728 200212 2 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama : Tri Jeni Fitriani, SKM.
NIP : 19681222 199003 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Rancamanyar
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK PERTAMA berupa Rehab bangunan Puskesmas, dengan rincian sebagaimana tercantum
dalam lampiran Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak dalam rangkap 2 (dua)
untuk dijadikan bahan seperlunya dan digunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Tri Jeni Fitriani, SKM dr. Yuli Irnawaty Mosjasari.MM

NIP. 19681222 199003 2 003 NIP. 19710728 200212 2 002
 Lampiran Berita Acara Penyerahan
IDENTITAS BARANG KONDI
No SI TAHUN NILAI
NO JENIS BMD Gedung No Penambahan
Reg B/KB/R PEROLEHAN PEROLEHAN
/Bangunan Dokumen Nilai
B

Pelaksanaan
SPK:000.3
Penataan
Puskesmas .2/ 23348 Penambahan
1 Lingkungan 004 BAIK 2023 195.239.000
Rancamanyar /2023/Di Kapitalisasi
Puskesmas
nkes
Rancamanyar

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Tri Jeni Fitriani, SKM dr. Yuli Irnawaty Mosjasari.MM

NIP. 19690305 199012 2 001 NIP. 19710728 200212 2 002
PELAKSANAAN PENATAAN LINGKUNGAN PUSKESMAS RANCAMANYAR