NASKAH PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

UPTD PUSKESMAS II MELAYA KEC. MELAYA

DENGAN

KANTOR URUSAN AGAMA KEC. MELAYA

Nomor : / PuskIIMly/2023
Nomor :

Pada hari Jumat tanggal Dua Puluh Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(26/05/2023) telah dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of
Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU oleh dan antara:

Nama : dr. Ni Luh Putu Lely Mas Ayutini

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas II Melaya
Alamat : Jalan Raya Pelabuhan No. 20, Kelurahan Gilimanuk, Kecamatan Melaya

Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPTD Puskesmas II Melaya yang berkedudukan
di Kelurahan Gilimanuk, Kecamatan Melaya, Kabupaten Jembrana dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

Nama :
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Jembrana
Alamat :

Dalam hal ini dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan Jembrana, Kabupaten
Jembrana disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut.
1. PIHAK PERTAMA adalah Puskesmas dibawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Jembrana.
2. PIHAK KEDUA adalah Kantor Urusan Agama Kecamatan Jembrana, Kabupaten Jembrana.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kedua belah pihak setuju untuk melakukan kerjasama
yaitu:
1. PIHAK PERTAMA memberikan pelayanan Kesehatan Reproduksi Terpadu/PKRT
berkenaan dengan melakukan kegiatan:
1. Konseling PKRT
 2. Imunisasi TT/Catin dan Pemeriksaan Catin dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat
Catin
2. PIHAK KEDUA bersedia menerima segala bentuk kegiatan yang diserahkan PIHAK
PERTAMA

Demikian perjanjian ini diketahui dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA.

Dibuat dan ditandatangani di Melaya

Pada Tanggal 26 Mei 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas II Jembrana Kepala KUA Kecamatan Melaya

dr. Ni Luh Putu Lely Mas Ayutini

NIP : 19880227 201403 2 003