SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : Dika Setiagraha, SE

JABATAN : Ketua Umum Gerakan Membangun Sriwijaya
ALAMAT : Jln. Swadaya No.2870 RT.49 Kel.Srijaya Palembang, 30153

Dalam hal ini bertindak dan atas nama GERAKAN MEMBANGUN SRIWIJAYA selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

1. NAMA :
JABATAN : Kepala Puskesmas Karya Jaya
ALAMAT : Jl. Musi, Keramasan, Kec. Kertapati, Kota Palembang, Sumatera
Selatan 30259

Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS KARYA JAYA selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal
Perizinan dan Monitoring Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Gratis dan Penyuluhan Kesehatan di
Wilayah Kerja Puskesmas Karya Jaya sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pemeriksaan Kesehatan Gratis dan Penyuluhan

Kesehatan sesuai dengan Prinsip Protokol Kesehatan di Tempat dan Fasilitas Umum (KMK
No.HK.01-07-MENKES-382-2020).
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Gratis dan
Penyuluhan Kesehatan.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pemeriksaan Kesehatan Gratis dan Penyuluhan

Kesehatan sesuai dengan Prinsip Protokol Kesehatan di Tempat dan Fasilitas Umum (KMK
No.HK.01-07-MENKES-382-2020).
2. Mewujudkan derajat kesehatan dengan pemantauan status kesehatan masyarakat.
3. Komunikasi Informasi dan Edukasi konsep sehat (demonstrasi CTPS dan Sikat Gigi kepada
anak) dan patuh 3M untuk pencegahan Covid-19 sesuai dengan kondisi dan situasi.
 Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Memberikan perizinan kegiatan yang telah di buat PIHAK PERTAMA.

2. Monitoring selama jadwal kegiatan berlangsung yang diselenggarakan PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 28 November 2020 dan berakhir pada tanggal 29
November 2020.

Pasa 6
PENUTUP

1. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu perubahan

tersebut kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi perselisihan mengenai kerjasama ini kedua belah pihak sepakat atau setuju
untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ketua Umum Gerakan Membangun Sriwijaya Kepala Puskesmas Karya Jaya

Dika Setiagraha, SE dr. Hj Darlina

NIP.