PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
GERAKAN MEMBANGUN SRIWIJAYA
DENGAN
PUSKESMAS KARYA JAYA PALEMBANG
TENTANG
PEMERIKSAAN DAN PENYULUHAN KESEHATAN

Nomor : 005/02/GEMS/XI/2020
Nomor : MNBGVSDFHWUEEN

Pada hari Selasa tanggal Dua Puluh Empat November tahun Dua Ribu Dua Puluh (24-11-
2020) bertempat di Puskesmas Karya Jaya Palembang, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Dika Setiagraha, S.E
Jabatan : Ketua Umum Gerakan Membangun Sriwijaya
Alamat : TPA II Karya Jaya, Kecamatan Kertapati, Palembang Sumatera Selatan
Selanjutnya disebut:------------------------PIHAK
PERTAMA-------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------

2. Nama : dr. Hj. Darlina

Jabatan : Kepala Puskesmas Karya Jaya
Alamat : UPT Puskesmas Karya Jaya, Jl. Musi Keramasan, Kecamatan Kertapati,
Palembang, Sumatera Selatan
Selanjutnya disebut :----------- -----------PIHAK
KEDUA-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai
PARA PIHAK dan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

 Bahwa PIHAK PERTAMA adalah komunitas yang bergerak di bidang social

pendidikan, kesehatan dan lingkungan yang bersifat kerelawanan, sebagai panitia
penyelenggara yang akan mengadakan rangkaian acara Pemeriksaan Kesehatan
Gratis dan Penyuluhan Kesehatan “Hidup Sehat” yang selanjutnya dalam
PERJANJIAN ini disebut Pemeriksaan dan Penyuluhan Kesehatan “Hidup Sehat”.
 Bahwa PIHAK KEDUA merupakan unit pelaksana teknis dinas Kabupaten/ Kota
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu
wilayah kerja. Dalam hal ini PIHAK KEDUA membawahi wilayah kerja yang
termasuk didalamnya kawasan pemukiman TPA II Karya Jaya Palembang
 Bahwa Jangka waktu penyelenggaraan Pemeriksaan dan Penyuluhan Kesehatan
“Hidup Sehat” dalam rangka memperingati Hari Kesehatan Nasional ke-56 yang
akan dilakukan pada hari Minggu, tanggal Dua Puluh Sembilan November tahun dua
 ribu dua puluh (29-11-2020) yang akan diselenggarakan di kawasan pemukiman
penduduk TPA II Karya Jaya Palembang.
Untuk pelaksanaan perjanjian ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk
mengikatkan diri dalam perjanjian ini dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal
perizinan dan monitoring kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Gratis dan Penyuluhan
Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Karya Jaya.

Pasal 2
WAKTU KEGIATAN

1. Pemeriksaan dan Penyuluhan Kesehatan “Hidup Sehat” akan dilaksanakan pada hari
Minggu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November tahun dua ribu dua puluh (29-11-
2020) di kawasan pemukiman masyarakat TPA II Karya Jaya Palembang.
2. Pelaksanaan kegiatan berupa Pemeriksaan Kesehatan Gratis bekerjasama dengan Tim
Bantuan Medis Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya untuk masyarakat prioritas
(lansia dan usia produktif) dan Penyuluhan Kesehatan Cuci Tangan Pakai Sabun dan
Gosok Gigi untuk anak-anak Sekolah Dasar bertempat tinggal di kawasan TPA II Karya
Jaya.
Pasal 3
BENTUK KERJASAMA
1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pemeriksaan Kesehatan Gratis dan Penyuluhan Ke
sehatan sesuai dengan Prinsip Protokol Kesehatan di Tempat dan Fasilitas Umum (KMK
No.HK.01-07-MENKES-382-2020).
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui pelaksanaan dan monitoring kegiatan Pemeriksaan
dan Penyuluhan Kesehatan “Hidup Sehat” di wilayah pemukiman masyarakat TPA II
Karya Jaya
3. Penyediaan atau pertukaran informasi data PARA PIHAK yang dibutuhkan.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA mendapatkan perizinan dan monitoring dari PIHAK KEDUA dalam
kegiatan Pemeriksaan dan Penyuluhan Kesehatan “Hidup Sehat”
2. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pemeriksaan Kesehatan Gratis dan Penyuluhan
Kesehatan sesuai dengan Prinsip Protokol Kesehatan di Tempat dan Fasilitas Umum
(KMK No.HK.01-07-MENKES-382-2020).
3. Mewujudkan derajat kesehatan dengan pemantauan status kesehatan masyarakat di
wilayah pemukiman TPA II Karya Jaya.
4. Menyediakan data hasil pemantauan status kesehatan masyarakat jika diperlukan oleh
PIHAK KEDUA
5. Komunikasi Informasi dan Edukasi konsep sehat (demonstrasi CTPS dan Sikat Gigi
kepada anak) dan patuh 3M untuk pencegahan Covid-19 sesuai dengan kondisi dan
situasi.
 Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. Memberikan perizinan kegiatan yang telah di buat PIHAK PERTAMA.
2. Monitoring selama jadwal kegiatan berlangsung yang diselenggarakan PIHAK
PERTAMA.
3. Menyediakan data pasien atau masyarakat yang akan menjadi sasaran kegiatan
Pemeriksaan Kesehatan Gratis PIHAK PERTAMA

Pasal 6
B I A Y A
Biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan kegiatan Pemeriksaan dan Penyuluhan
Kesehatan “Hidup Sehat” ini menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK PERTAMA sebagai
panitia penyelenggara atau berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK

Pasal 7
PERUBAHAN

Apabila dipandang perlu oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, perjanjian ini dapat
diubah baik menyangkut materi maupun syarat-syaratnya yang harus dibuat berdasarkan
kesepakatan tertulis kedua antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Pasal 8
PEMBATALAN ATAU PERSELISIHAN

1. Surat Perjanjian kerjasama ini tidak dapat dibatalkan secara sepihak tanpa persetujuan
pihak lainnya.
2. Pembatalan oleh satu pihak, kecuali dengan alasan force majeure.
3. Apabila terjadi perselisihan mengenai kerjasama ini kedua belah pihak sepakat atau
setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Pasal 9
FORCE MAJEURE 

1. Force Majeure yang dimaksud dalam perjanjian ini adalah suatu keadaan memaksa
diluar batas kemampuan kedua belah pihak yang dapat mengganggu bahkan
menggagalkan terlaksananya kegiatan, seperti bencana alam, epidemik, peperangan,
pemogokan, sabotase, pemberontakan masyarakat, blokade, kebijaksanaan pemerintah
khususnya yang disebabkan karena keadaan diluar kemampuan manusia.
2. Terhadap pembatalan akibat Force Majeure, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
secara sepakat menanggung kerugiannya masing-masing.
 Pasal 10
PENUTUP 
Demikian PERJANJIAN ini dibuat dan ditandatangani PARA PIHAK, dalam rangkap dua
asli bermaterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan
peruntukan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap lainnya untuk
PIHAK KEDUA dan berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIKA SETIAGRAHA, SE dr. Hj. DARLINA

KETUA UMUM KEPALA PUSKESMAS