.

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor :02/XI/KMC/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Lusi Santiani,SE.
Jabatan : Pimpinan Karangnunggal Medical Clinic (KMC)
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
3. Ketentuan Point 1 dan 2 berlaku untuk klaim berikut :
No Nama Bidan No. FPK Bulan Pelayanan
1. Yuyu Suryamah,Am.Keb P2310000035901 Oktober 2023
2. Ita Maya Puspitasari, Am. Keb P2310000036265 Oktober 2023
3. Neli Laeliah N.,Am.Keb P2310000036262 Oktober 2023
4. Nani Suryani,Am.Keb P2310000036259 Oktober 2023
5. Eulis Fitriani,Am.Keb P2310000036338 Oktober 2023
6. Karangnunggal medical Clinic (KMC) P2310000035891 Oktober 2023
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Karangnunggal, 29 November 2023
Yang bertanda tangan

( Hj. Lusi Santiani, SE)