SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini;

Nama : Mia Kurrota A’yuni
Tempat / tgl. Lahir : Trenggalek, 21 Agustus 1999
Pekerjaan : Perawat
Alamat sesuai KTP : Rt 06/03 Desa Pogalan, Kecamatan Pogalan,
Kabupaten Trenggalek
Alamat Domisili : Rt 06/03 Desa Pogalan, Kecamatan Pogalan,
Kabupaten Trenggalek
Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
Nomor Ijazah : 144742021000400
Nomor STR : 16 01 5 2 1 22-4167927
Alamat SIP I : Jln. Mastrip RT. 04 RW. 02 Desa Rejowinangun
Trenggalek Berlaku s/d 21 Agustus 2027
Alamat SIP II : …..……………………….. Berlaku s/d…………….
Alamat SIP III : …..……………………….. Berlaku s/d…………….
Pengajuan SIP Mandiri /Instansi : Klinik Rejowinangun
Alamat Lokasi Usaha yang diajukan : Jln. Mastrip RT. 04 RW. 02 Desa Rejowinangun
Trenggalek
No Telepon (HP) : 082330968142
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data kelengkapan perizinan yang saya serahkan adalah benar.
2. Saya akan senantiasa patuh dan tunduk pada peraturan yang ada
Bilamana dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka say
a siap menerima sanksi, sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Trenggalek 25 Oktober 2023
Yang membuat pernyataan
Materai
10.000

(Mia Kurrota A’yuni)

Catatan : Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen harap diketik sesuai format