SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dyas Dwi Prianto
Tempat, tanggal lahir : Banjarnegara, 30 Maret 2003
Alamat : Bandingan RT. 06/01, Sigaluh, Banjarnegara
Instansi/Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sigaluh 2
Jabatan : Supir
No. HP : 083104531513

Berkaitan dengan pengajuan pinjam BPKB Kendaraan Dinas dengan spesifikasi kendaraan
sebagai berikut:
Jenis Kendaraan : Ambulance
No. Polisi : R-9883-PD
Merk / Type : Suzuki APV
Tahun Pembuatan : 2013
No. Rangka : MHYGDN42VDJ380082
No. Mesin : G15AID291898
OPD Pengguna : UPTD Puskesmas Sigaluh 2
Nama Pemakai : UPTD Puskesmas Sigaluh 2
Kode Barang : 1.3.02.02.01.06.001
No. Register KIB : 00002

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya bertanggung jawab atas kebenaran data / dokumen yang saya gunakan untuk
peminjaman BPKB Kendaraan Dinas Operasional;
2. Saya bertanggung jawab atas penggunaan dan pengembalian BPKB Kendaraan Dinas
Operasional, apabila BPKB yang saya pinjam hilang atau rusak maka saya siap
bertanggung jawab dan siap diberikan sanksi secara administratif maupun pidana dan
saya siap dilakukan tuntutan ganti rugi.
3. Saya bersedia mengembalikan BPKB tersebut di atas paling lambat 2 (dua) bulan
terhitung mulai tanggal pinjam.

Banjarnegara, 30 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 10.000

(Dyas Dwi Priyanto)