PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRADENAN II
Jl. Honggokusuman No.13, DesaKradenan, Kec. Kradenan, Telp : (0292) 7631110
KodePos : 58182 Email: puskkradenan2@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: / /X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Suryani
Jabatan : Sanitarian
UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Kradenan II
Alamat : Jl. Honggokusuman No.13, DesaKradenan, Kec. Kradenan, Kab. Grobogan

Dengan ini menyatakan bahwa saya yang bertanggungjawab dalam penggunaan alat sanitarian kit
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Menggunakan alat sanitarian kit untuk kebutuhan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

2. Mengguunakan alat pengolahan data berupa satu unit notebook merk AXIOO yang
merupakan bagian dari sanitarian kit dan barang milik pemerintah kabupaten Grobogan.

Kradenan, 23 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kradenan II Pembuat Pernyataan

dr. Saiful Hariyanto Suryani, SKM

NIP. 19720323 200904 1 001