PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR II
Jalan Wirasaba Nomor 7, Desa Panulisan
Telepon (0265) 2731441E-Mail : puskesmas.dyh2@yahoo.com
DAYEUHLUHUR
Kode Pos 53266

Cilacap, 23 September 2022

Nomor : 028.1 / / 16.47 Kepada :

Lampiran : 1 (satu berkas ) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan ijin Pemusnahan Kabupaten Cilacap.
Barang Milik Daerah (BMD) di-
Cilacap

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka tertib administrasi pengelolaan

Barang Milik Daerah ( BMD ) berdasarkan peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19
Tahun 2016 Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah, kami mengajukan
permohonan ijin pemusnahan barang milik daerah ( BMD ) berupa alat kesehatan
mengandung mercury pada UPTD Puskesmas Dayeuhluhur 2.
Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami lampirkan data sebagai berikut :
1. Daftar inventaris Alat Kesehatan bermercury.
2. KIB - B Peralatan dan Mesin
3. Surat Pernyataan Kepala UPTD Puskesmas
4. Foto barang yang akan dimusnahkan
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR 2

   
 

HJ. KARTIAH. SKM.MM

NIP : 19680102 198803 2 007

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR II
Jalan Wirasaba Nomor 7, Desa Panulisan
Telepon (0265) 2731441E-Mail : puskesmas.dyh2@yahoo.com
DAYEUHLUHUR
Kode Pos 53266

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 032 / /16.47

Pada hari ini Jumat tanggal 23 bulan September tahun dua ribu dua puluh dua ( 23 – 09 – 2022 )
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. KARTIAH. SKM.MM

N I P : 19680102 198803 2 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dayeuhluhur 2

Dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Daerah sebagaimana terlampir pada Surat Pernyataan
ini adalah barang milik UPTD Puskesmas Dayeuhluhur 2, dan pada saat ini tidak dipergunakan lagi
dikarenakan mengikuti aturan pada Permenkes Nomor 41 Tahun 2019 tentang penghapusan dan
penarikan Alat Kesehatan Bermerkuri di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Barang – barang tersebut adalah aset milik Pemerintah Daerah Kabupaten Cilacap dan tercatat
pada SIMDA BMD KIB - B UPB. Puskesmas Dayeuhluhur 2.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilacap, 23 September 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR 2

(HJ. KARTIAH. SKM.MM)

NIP : 19680102 198803 2 007