SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN DAN

PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN

Pada hari ini Selasa tanggal 21 bulan Maret tahun 2023 bertempat di Desa
Banjar Serasan Kecamatan Pontianak Timur Kab/Kota Pontianak Provinsi
Kalimantan Barat yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irwanto

NIK : 6171021701980008

Tempat dan Tanggal : Pontianak, 23-01-1997

Lahir

Alamat Lengkap……………JJln.Tanjung
: Raya 2 Gg.85

Alamat Usaha ……………JJln.Tanjung

: Raya 2 Gg.85

……………..089656437664
Nomor Telp & HP :

Email ……………..
: irwanto66@gmail.com

Dengan ini saya calon penerima dana bantuan Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan
sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup melaksanakan serta
bertanggungjawab atas program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri
Lanjutan senilai Rp15.000.000,- (lima belas juta rupiah) dibuktikan dengan
laporan pengembangan usaha dan laporan keuangan pembelanjaan sesuai
dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan
program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana
yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis.
 Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak ,21 Maret 2023

Calon Penerima Dana Bantuan

Materai
10.000

..........................................