YAYASAN LUKMANUL HAKIM SAMARINDA

RA MENTARI
Jl. Perjuangan RT. 36 No. 8 Kel. Mugirejo Kec. Sungai Pinang Kota Samarinda
Kode Pos 75117 HP. 085250881991 Email: ra.mentari.smd@gmail.com
==================================================================================

Nomor : .............................. Samarinda, 15 Januari 2024

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP RA/BOS Madrasah Tahap 1

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor : B.43/Dt.I.I.3/Ks01.7/01/2024 dan Nomor :

……………………………………………… Antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan
Kepala RA ………………. Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOPS, dengan ini kami sampaikan
permohonan pencairan dana BOP RA Tahun Anggaran 2024 Tahap 1 sebesar Rp. …………………. dari
total Rp. …………………………………(…………………. Rupiah) untuk …… peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:

1. Surat permohonan pencairan dana ;

2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS);
4. Kuitansi ;
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal ; dan
6. Laporan Pertanggung Jawaban

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas, kami
sampaikan terima kasih.

Kepala,
RA. …………………………..

..................................
 YAYASAN LUKMANUL HAKIM SAMARINDA
RA MENTARI
Jl. Perjuangan RT. 36 No. 8 Kel. Mugirejo Kec. Sungai Pinang Kota Samarinda
Kode Pos 75117 HP. 085250881991 Email: ra.mentari.smd@gmail.com
==================================================================================

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………
NIK : ………………………………………………
Jabatan : Kepala RA ..……….....................
Alamat : ……………………………………………...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Raudhatul Athfal (BOP RA )Tahun
Anggaran 2024.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya simpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Samarinda, 15 Januari 2024

Kepala RA …….……

Materai 10rb

…………………….…………..
 YAYASAN LUKMANUL HAKIM SAMARINDA
RA MENTARI
Jl. Perjuangan RT. 36 No. 8 Kel. Mugirejo Kec. Sungai Pinang Kota Samarinda
Kode Pos 75117 HP. 085250881991 Email: ra.mentari.smd@gmail.com
==================================================================================

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ……………………..

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat
KSKK Madrasah
Jumlah uang : Rp. ……………………………
Terbilang : ………………………………….
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Raudhatul Athfal
Tahun Anggaran 2024 Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama antara
Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala
Raudhatul Athfal ……….………… tentang Penyaluran dan Penggunaan Dana
Bantuan Operasional Penyelenggaraan Raudhatul Athfal Nomor
B.43.1/Dt.I.I.3/Ks01.7/01/2024 & ……………. Tanggal 15 Bulan Januari
Tahun 2024

Samarinda, 15 Januari 2024

Kepala RA

Materai Rp 10rb

………………………….

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

Muchamad Sidik Sisdiyanto

 YAYASAN LUKMANUL HAKIM SAMARINDA
RA MENTARI
Jl. Perjuangan RT. 36 No. 8 Kel. Mugirejo Kec. Sungai Pinang Kota Samarinda
Kode Pos 75117 HP. 085250881991 Email: ra.mentari.smd@gmail.com
==================================================================================