BERITA ACARA HASIL VERIFIAKSI

Nomor : /BA/XIII-05/
Nomor : 445/ /IV.03/TB-II/2022

Pada hari ini, Senin, tanggal Dua Puluh Satu bulan Februari tahun 2022, kami yang bertandatangan
dibawah ini :

1. Nama : Habil, SKM

NIP : 19711220 199203 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Bintang
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Bintang, selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. Nama : Fahruli
NIP : 06252
Jabatan : Staf Penjaminan Manfaat Kab.Lampung Selatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BPJS Kesehatan Cabang Utama Bandar
Lampung, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Menyatakan benar bahwa :

(1) PIHAK PERTAMA menyerahkan kelengkapan dokumen klaim (Surat Permohonan Pengajuan
Klaim Non Kapitasi , Lembar Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang sudah disetujui & ditanda
tangan, Kwitansi bermaterai yang sudah ditanda tangan) kepada PIHAK KEDUA;
(2) Kelengkapan dokumen klaim dimaksud pada poin (1) adalah untuk tagihan :
N JenisPelayanan Bulan Pelayanan Kasus Jumlah (Rp.)
o

1. RITP PKM Tanjung Bintang Januari 2022 86 55.820.000

2. RJTP PKM Tanjung Bintang Januari 2022 72 2.375.000

3. RITP BPM Rina Zulida Januari 2022 4 2.800.000

4. RJTP BPM Rina Zulida Januari 2022 9 275.000

5. RITP BPM Sri Rahayu Januari 2022 3 2.100.000

6. RJTP BPM Sri Rahayu Januari 2022 6 150.000

7. RITP BPM Siti Rusmiati Januari 2022 6 4.200.000

8 RJTP BPM Siti Rusmiati Januari 2022 23 875.000

TOTAL 68.595.000

(3) Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu;
(4) Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk masing-masing pihak.

Bandar Lampung, 21 Februari 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Habil, SKM Fahruli

Mengetahui

Kabid Penjamin Manfaat Primer

Sri Wahyuni

03233
 BERITA ACARA HASIL VERIFIAKSI
Nomor : /BA/XIII-05/
Nomor : 445/ /IV.03/TB-III/2022

Pada hari ini, Senin, tanggal Dua Puluh Satu bulan Maret tahun 2022, Kami yang bertandatangan
dibawah ini :

1. Nama : Habil, SKM

NIP : 19711220 199203 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Bintang
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Bintang, selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. Nama : Fahruli
NIP : 06252
Jabatan : Staf Penjaminan Manfaat Kab.Lampung Selatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BPJS Kesehatan Cabang Utama Bandar
Lampung, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Menyatakan benar bahwa :

(1) PIHAK PERTAMA menyerahkan kelengkapan dokumen klaim (Surat Permohonan Pengajuan
Klaim Non Kapitasi , Lembar Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang sudah disetujui & ditanda
tangan, Kwitansi bermaterai yang sudah ditanda tangan) kepada PIHAK KEDUA;
(2) Kelengkapan dokumen klaim dimaksud pada poin (1) adalah untuk tagihan :
N JenisPelayanan Bulan Pelayanan Kasus Jumlah (Rp.)
o

1. RITP PKM Tanjung Bintang Februari 2022 65 43.060.000

2. RJTP PKM Tanjung Bintang Februari 2022 71 2.175.000

3. RITP BPM Rina Zulida Februari 2022 2 1.400.000

4. RJTP BPM Rina Zulida Februari 2022 5 175.000

5. RITP BPM Siti Rusmiati Februari 2022 5 3.500.000

6. RJTP BPM Siti Rusmiati Februari 2022 21 800.000

TOTAL 51.110.000

(3) Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu;
(4) Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk masing-masing pihak.

Bandar Lampung, 21 Maret 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Habil, SKM Fahruli

Mengetahui

Kabid Penjamin Manfaat Primer

Sri Wahyuni
03233