2s Mah rc Paste KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN 19/10/2023 Kode Rumah Sakit «1260322 Kelas Rumah Sakit > Nama RS. KLINIK HEMODIALISA MUTIARA —_Jenis Tarif TTARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta 0003289318402 Nomor SEP (026580071023v000150 Noor Rekam Medis : O11 Tanggal Masuk 19/10/2023 Umur Tahun 60 Tanggal Keluar 19/10/2023 Umur Hari 22117 Jenis Perawatan 2 Rawat Jalan Tanggal Lahir 31/03/1963 cara Pulang 1 - Atas Persetujuan Dokter denis Kelamin 1 Laki-lakd Los a han Kelas Perawatan Regular Berat Lahir : Diagnosa Utama NIB.5 Chronic kidney disease, stage 5 Diagnosa Sekunder Prosedur 39.95 Hemodialysis ADL Sub Acute 7 ADL Chronic : Hasil Grouping INA-CBG 1 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS. Rp 841,600.00 ‘Sub Acute . - Rp 0.00 Chronic : - Rp 0.00 Special CMG : - Rp 0.00 Dializer Multiple Use Total Tarif Rp 715,360.00 Gerard Exniaim 58.6 200307090887 @ ZOE TOT ASSHO7 Tentar ia 7 maaBPJSKesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA Badan Penyelenegara Jaminan Sosial KLINIK UTAMA MUTIARA No.SEP :0265S0071023V000150 Tgl.SEP : 2023-10-19 Peserta : PBI (APBD) No.Kartu : 0003289318402 (MR. 0111) Nama Peserta : SUNG DJUN TJIN Uns.Rawat : Jalan Tgl-Lahir : 1963-03-31 Kelamin : Laki-Laki Uns.Kunjungan _: - Konsultasi dokter (pertama) No.Telepon 081345230691 Sub/Spesialis : Hemodialisa Poli Perujuk Dokter : DR.RUDDY ALEX TICONUWU,.Sp.PD.,MBA.,Ph.D —_ Kis.Hak :Kelas 3 Faskes Perujuk — : Kampung Bali Kls.Rawat Diagnosa Awal _: - N18.5 - Chronic kidney disease, stage 5 Penjamin Catatan : Riwayat HEMODIALISA di KLINIK UTAMA MUTIARA, PASIEN RUTIN BERQBAT.. Fee N eee a ee yk ica Pale Mfr itll, oman Lanta Pasien/Keluarga Pasien patina pembayaan kesshatan memberikan akses informas| madi atau rivayat pelayanan kepada doktertertaga medis pada KLINIK UTAMA MUTIARA, » Untuk Kapetingas pomatnaraan kosehatan, pongobstan,penjembahan, can peravatan Basen “Saya merigetahi dah memaher * Human Saki dapat melakukan Koordinasi dengan PT Jasa Raharja/ PT Taspon /PT ASABRI/ BP4S Ketanagakorjaan atau anjamin lainnya, ka Peserta merupakan pasien yang mengalarn Kecolakaan lalulintas dan / lau Kecolakaan Kora b.BEM ican estaba Budt peniaminan pasa ~ a ee ek cea a en tan Ps : seater an re enue pa nn nn ower SUNG DJUN TJIN Cotakan ke 1 19-10-2023 10:50:26 wiKLINIK MUTIARA Ji. Kom Yos Sudarso No. 63 Pontianak BUKTI PELAYANAN PASIEN KLINIK MUTIARA. No. RM om Jenis Rawat: Rawatialn No. seP exessaorio2v00so Peserta PeuAMaNoM Nama Pasien suncowwTaN Umur ora, 6a 18 at ‘Anat JL MERDEC BARA, 66. PRET NO. 5358 Biaya WA-cOGs Polikink Tuan (BHemodilsa ode cox Dokter z Diagnose Utama:1. OP. Benen 3 Kode 1009 cm Dotter iw) : Prosedur Tindak: 1. 2 " Penunjang = LABPK LAB PK. Pontianak, 19 Oktober 2023 asten{Keluarga Pasien Petugas Klik Mutiara a ) Dora Joise Amban Raja ia= @ ARISEN a UIE SO LEMBAR OBSERVAS! NoRM ASUMAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIAISA Nama - Si9"fovo On Jenis Kelamin : Hari /tanggal/jam = {S..CERPEC 302.3] Ox medi cieun No Mesin 3 : Riw Alergh sa tidak oy. Hemodialisis ke Tipe Dialiser co Cara bayar : ‘S8pjs Mandiri o Bpjs PBI a Umum \c Reuse G Non Reuse PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. KELUHAN UTAMA £0 sesak w/mual muntah o gatal G nyeri Kepala a Edema ekstremitas c ascites alias g ©@®@ Yerorkan amt gudan 9 be. Seat © RINGAN) /SEDANG o BERAT 2. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : o baik wsedang co buruk Kesadaran ‘CM a Apatis Delirium csamnolen 1 soper 0 coma ™ Tekanan darah S/o Nadi..4¢... Respirasi.!t.... Suhu.At:b Ekstremitas oedema edema anasarka © pucat dan dingin 0 dehidrasi Berat badan —: post HD yanglalu....Kg BB preHO..... Kg BB kering..KB post HD.....Kg Akses Vaskuler : WAV-fstula femoral HD kateter a subclavia ajugular femoral lokasi: Kanan / kr Resiko jatuh (morse scale) Fwayat atu la 3 balan ORT Ti 3 a O28 Diagaas ned slander T Tia 30 Ya bs 15 Tat banka lan sede 0 ames ow Farr 330 Terapr heparin eck Tidak eo Ye 520 Cara balan a Brpindah norma bed resi 3 : temah 210 : casi 920 Sats menial rena saa RaapaR ‘go apa keterbatasan 01s Tepulan dak Berea > 245 eo Sedang) > 45 reska tras Tota sr 3. DIAGNOSA KEPERAWATAN ‘elebihan volume cairan ‘G Gangguan rasa nyaman, nyeri 1 Pola nafas tidak efektif a Gangguan perfusijaringan o Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 10 Gangguan keseimbangan elektrolit 13 Ketidakpatuhan terhadap Dit 4, INTERVENS! KEPERAWATAN ( pre intra post hd) (@Monitor berat badan, intake dan output p Observasi vital sign pasien ‘Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat ‘@Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan ‘9Bila pasien mulai hipotens!, hipoglikemi berikan terapi cairan sesuai SPO ‘pflentikan hd sesuai indikasi (@ PENKES : 1p Monitor tanda gejala infeksi 1 Ganti balutan pada akses HD cateter jonitor tanda gejala hipotensi Pronto tendo gel potters INTERVENSI KOLABORAS! forogram HD c'Tranfusidarah «a Pembrian analgetik © Pmberian erytropoetin c Pemberian obat-obat emergency «Kolaborasi pemberian diit _c Kolaborasi pemberian antipiretik[INTRUKS! MEDIK D Akut FG Dialisat Dializer tin as wBicarbonat low Flux — oHigh Flux SLED a0 oConductifty oBaru —«aReuse,ke... Time gsohu mesin Heparinisas! Catatan Medis 0 Dosis Sirkulasi Continues Intermiten, 0 Dosis Matanence 0 Tanpa heparin MUTIARA Bilas NaCl, 7. DATA ON HD DAN INTERVENSI KEPERAWATAN. Taw [ASIEN MESIN 1O naoi | as Vena ‘UF UF ‘UF INTAKE Masalah/ Tindakan Paraf Preasure | goal | Rate | Remove cies [ef eames | ay ch i " | 19 | lo | w Gee, :|rse0 | si Gxrvass Ow | w i eo | 5 os a | so | we teas F/o > | We Ne 1. je tae a |* pm | cm | too ° Cs Ne © i 90) Yoo [| mm | oe | a0 a | _ 1 Yr i ua] foo} oe | 2 geo | @ | e i Wy os vhs % | ow om | 5m | om | ad TJermmasy | 5 6. EVALUASI POST HD Keluhan 7 Keadaan umum tw. 10:4): Sine ‘Akses Vaskular om + bemel, Nadi: MU x/menit AR: .... x/menitwe PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN No. RM Ou Nama Surg Djur Tin TTL. 2 31203 l963 PO i PEMBERIAN INFORMASI “Dokter Pelaksana Tindakan NO JENIS INFORMASI ISIINFORMASI_ ~~ | TANDA a) 1. | Diagnosis se [2 [Tindakan Kedokteran wediale Fae ia\tso 3. | Indikasi Tindakan a a 4, | Tata Cara Sop a a(t ; et Meintance airan ,\Menekolisc fis t 7 aaa Prrdacchan Hipogtitans wy 7. | Akses Vaskular be i, Yang bertandatangan dibawah ini, saya nama 0% 0. Wow. umur54 tahun, Jakicaki/perempuan, alamat 9 .wierPelea, Baretta Naresh. A0S35 PS Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan Hemodialisa terhadap saya/ 2M)... .saya, yang bermama 244...2)40 10... umur 2. tahun, laki-laki/perernpuan, alamat (\9.... 12. CAtCa have eet foreuk Alosac® Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan kompikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan, Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya ‘tindakan kedokteran tersebut. Pontianak,,.....% HSH 209 put :, 08-22 Yang menyatakan Dokter Saksi Perawat Nama Jelas Soi lua [ de. Mean Irea Tanda TanganS IN oa! MUTIARA B Laboratorium dalan Kom Yos Sudarso No. 63 Pontianak ‘Telp (0561) 777000/081312508181, Email: klinikmutiara pontianak@gmail com KWITANSI NO. RM ou NO KWITANSI KM-HD 2023 NAMA SUNG DJUN TJIN TANGGAL TINDAKAN. : 19 OKTOBER 2023 ALAMAT _—_: JL. MERDEKA BARAT GG. PARKIT NO. 535 B NO NAMA KETERANGAN JUMLAH 1 _| Blisiol 13-H-Hollow Fiber Dialyzer 13H/1SH 1 pes 2 | Blood Tubing Set ADL6+RIVEOAR-N pes 3_| Niprocan Bicarbonate Powder A2F 760gr Tpes 4 | Acid Concentrate Type AKI @10 Liter Ken 5 | AV Fistulla Needle 2 pes Paket Hemodialisa Rp 639.000 6 | Paket 1B-HD Pack-1-10-20 Infusion Set Tpes Rp 68.369 7 | Heparin Tec Rp 16.000 8 | Nacl 500 mL (Sodium Chloride infus 0,996) 2 botol Rp 26.631 9 | Konsultasi Dokter Rp 80.000 10_| Jasa Tindakan Perawat Rp 50.000 T_| Laboratorium Total Rp 880.000 *Note : Belum termasuk PPNYayasan Dharma Insan Rumah Sakit Umum Santo Antonius J. KLH, Wabi Hasyim No. 249 Telp (OS61) 73210 Fax, (0561) 733623 Pontianak ~ Kalimantan Barat Indonesia Kodepos 78112 (Email TRAVELLING DIALISIS GENERAL : ‘Nama Kelamin Alamat RIWAYAT HAEMODIALISIS: Diagno: Mulai Haemodialisis Obat-obat Pemeriksaan Serologis Cairan Dilalisat Dialyser Alergi obat Sarana Hubungan Sirkulasi Heparinisasi HD dalam seminggu Lamanya HD QB BB Kering Tekanan Darah Laboratorium + Anti HCV rise