PERNYATAAN MELAKUKAN PENDIDIKAN

PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT C.H.

Nama : Adhi Dharmawan Tato, SKM, MPH Jabatan : PKM MUDA

N I P : 196106261986031003 Bulan : JULI 2009

NO TGL URAIAN KEGIATAN SATUAN PARAF

HASIL ATASAN
1 A. 1. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapat ijazah
Gelar/Ijazah (150)
2 B.5. Mengikuti DIKLAT lamanya (81-160 jam) STTPL
(2)

Mengetahui Jakarta, Agustus 2009

Atasan Langsung Yang Melakukan Pencatatan

Siti Muasilah, SIP Adhi Dharmawan Tato

NIP: 195602121976022001 NIP. 196106261986031003
 PERNYATAN MELAKUKAN
PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT C.H.

Nama : Adhi Dharmawan Tato, SKM, MPH Jabatan : PKM MUDA

N I P : 196106261986031003 Bulan : JULI 2009

NO TGL. URAIAN KEGIATAN SATUAN PARAF

HASIL ATASAN
A. Mempersiapkan kegiatan PKM :
1. 3-7-2009 - 2.a. Membuat Kerangka Acuan - Lap. (0,05)
2. 3-7-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)
3 4-7-2009 -10.a. Melakukan pertemuan lintas program/
sector di tingkat Kabupaten - Lap. (0,03)
4 7-7-2009 B.3.a.. Melaksanakan advokasi di tingkat Propinsi - Lap. (0,02)
5 8-7-2009 D.1.a. Melaksanakan Keg.penyuluhan kelompok
dgn demonstratif/praktek - Lap. (0,042)
6 10-7-2009 D. - 5a. Membuat konsep pedoman pemantauan pedoman (0,4)
PKM Muda
(0,32)
7 12-7-2009 - 2.a. Membuat kerangka acuan - Lap. (0,05)
8 12-7-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)
9 14-7-2009 -10.a. Melakukan pertemuan lintas program/
sector di tingkat Kabupaten - Lap. (0,03)
10 14-7-2009 B.3.a.. Melaksanakan advokasi di tingkat Propinsi - Lap. (0,02)
11 15-7-2009 - 2.a. Membuat kerangka acuan - Lap. (0,05)
12 15-7-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)
13 17-7-2009 -10.a. Melakukan pertemuan lintas program/
sector di tingkat Kabupaten - Lap. (0,03)
14 20-7-2009 - 2.a. Membuat kerangka acuan - Lap. (0,05)
15 20-7-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)
16 21-7-2009 - 2.a. Membuat kerangka acuan - Lap. (0,05)
17 22-7-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)
18 25-7-2009 - 2.a. Membuat kerangka acuan - Lap. (0,05)
19 26-7-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)
20 30-7-2009 D. 5a. Membuat konsep pedoman pemantauan pedoman (0,4)
PKM Muda
(0,32)
Mengetahui Jakarta, Agustus 2009
Atasan Langsung Yang Melakukan Pencatatan

Siti Muasilah, SIP Adhi Dharmawan Tato

NIP: 195602121976022001 NIP. 196106261986031003
 PERNYATAAN MELAKUKAN PENGEMBANGAN
PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT C.H.

Nama : Adhi Dharmawan Tato, SKM, MPH Jabatan : PKM MUDA

N I P : 196106261986031003 Bulan : JULI 2009

NO TGL URAIAN KEGIATAN SATUAN PARAF

HASIL ATASAN
1 4-7-2009 A.1.a. Menyusun konsep pedoman/juknis untuk Konsep
satu program pedoman =
0,2
2 5-7-2009 A.2.c. Membahas sebagai pembahas konsep Kali = 0,02
pedoman/juknis untuk satu program
3 27-7-2009 A.2.d. Membahas sebagai pembahas konsep Kali = 0,04
pedoman/juknis untuk program terpadu (80%)
4 28-7-2009 A.1.a. Menyusun konsep pedoman/juknis untuk Konsep
satu program pedoman =
0,2

Mengetahui Jakarta, Agustus 2009

Atasan Langsung Yang Melakukan Pencatatan

Siti Muasilah, SIP Adhi Dharmawan Tato

NIP: 195602121976022001 NIP. 196106261986031003
 PERNYATAN MELAKUKAN
PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT C.H.

Nama : Adhi Dharmawan Tato, SKM, MPH Jabatan : PKM MUDA

N I P : 196106261986031003 Bulan : AGUSTUS 2009

NO TGL. URAIAN KEGIATAN SATUAN PARAF

HASIL ATASAN
A. Mempersiapkan kegiatan PKM :
- 2.a. Membuat Kerangka Acuan - Lap. (0,05)
1. 3-8-2009
2. 3-8-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)

3 10-8-2009 - 2.a. Membuat kerangka acuan - Lap. (0,05)

4 10-8-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)

5 18-8-2009 - 2.a. Membuat kerangka acuan - Lap. (0,05)

6 18-8-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)

7 26-8-2009 - 2.a. Membuat kerangka acuan - Lap. (0,05)

8 26-8-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)

Mengetahui Jakarta, September 2009

Atasan Langsung Yang Melakukan Pencatatan

Siti Muasilah, SIP Adhi Dharmawan Tato

NIP: 195602121976022001 NIP. 196106261986031003
 PERNYATAAN MELAKUKAN PENGEMBANGAN
PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT C.H.

Nama : Adhi Dharmawan Tato, SKM, MPH Jabatan : PKM MUDA

N I P : 196106261986031003 Bulan : AGUSTUS 2009

NO TGL URAIAN KEGIATAN SATUAN PARAF

HASIL ATASAN
1 4-8-2009 A.1.a. Menyusun konsep pedoman/juknis untuk Konsep
satu program pedoman = 0,2
2 5-8-2009 A.2.c. Membahas sebagai pembahas konsep Kali = 0,02
pedoman/juknis untuk satu program
3 5-8-2009 A.2.d. Membahas sebagai pembahas konsep Kali = 0,04
pedoman/juknis untuk program terpadu (80%)
11-8-2009 A.1.a. Menyusun konsep pedoman/juknis untuk Konsep
satu program pedoman = 0,2
27-8-2009 A.1.a. Menyusun konsep pedoman/juknis untuk Konsep
satu program pedoman = 0,2
27-8-2009 A.2.c. Membahas sebagai pembahas konsep Kali = 0,02
pedoman/juknis untuk satu program
29-8-2009 A.2.d. Membahas sebagai pembahas konsep Kali = 0,04
pedoman/juknis untuk program terpadu (80%)
29-8-2009 A.1.a. Menyusun konsep pedoman/juknis untuk Konsep
satu program pedoman = 0,2

Mengetahui Jakarta, September 2009

Atasan Langsung Yang Melakukan Pencatatan

Siti Muasilah, SIP Adhi Dharmawan Tato

NIP: 195602121976022001 NIP. 196106261986031003

PERNYATAN MELAKUKAN
PENGENBANGAN PROFESI C.H.
Nama : Adhi Dharmawan Tato, SKM, MPH Jabatan : PKM MUDA
N I P : 196106261986031003 Bulan : AGUSTUS 2009

NO TGL URAIAN KEGIATAN SATUAN PARAF

HASIL ATASAN
1. 1-8-2009 C. Membuat Buku pedoman/juklak/ Naskah
juknis di bidang PKM Pedoman (2)

Halaman berikut, ……….

Mengetahui Jakarta, September 2009

Atasan Langsung Yang Melakukan Pencatatan

Siti Muasilah, SIP Adhi Dharmawan Tato

NIP: 195602121976022001 NIP. 196106261986031003

PERNYATAN MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN

PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
C.H.
Nama : Adhi Dharmawan Tato, SKM, MPH Jabatan : PKM MUDA
N I P : 196106261986031003 Bulan : SEPTEMBER 2009

NO TGL URAIAN KEGIATAN SATUAN PARAF

HASIL ATASAN
1. 5-9-2009 B. Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat.
1.c. Sebagai peserta Kali
(1)

Halaman berikut, ……….

Mengetahui Jakarta, Oktober 2009

Atasan Langsung Yang Melakukan Pencatatan

Siti Muasilah, SIP Adhi Dharmawan Tato

NIP: 195602121976022001 NIP. 196106261986031003

PERNYATAN MELAKUKAN
PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT C.H.

Nama : Adhi Dharmawan Tato, SKM, MPH Jabatan : PKM MUDA

N I P : 196106261986031003 Bulan : SEPTEMBER 2009
NO TGL. URAIAN KEGIATAN SATUAN PARAF
HASIL ATASAN
A. Mempersiapkan kegiatan PKM :
- 2.a. Membuat Kerangka Acuan - Lap. (0,05)
1. 5-9-2009
2. 5-9-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)

3 11-9-2009 - 2.a. Membuat kerangka acuan - Lap. (0,05)

4 11-9-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)

5 8-9-2009 D. - 5a. Membuat konsep pedoman pedoman (0,4)

pemantauan PKM Muda
(0,32)
6 22-9-2009 - 2.a. Membuat kerangka acuan - Lap. (0,05)

7 22-9-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)

8 30-9-2009 - 2.a. Membuat kerangka acuan - Lap. (0,05)

9 30-9-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)

Mengetahui Jakarta, Oktober 2009

Atasan Langsung Yang Melakukan Pencatatan

Siti Muasilah, SIP Adhi Dharmawan Tato

NIP: 195602121976022001 NIP. 196106261986031003

PERNYATAAN MELAKUKAN PENGEMBANGAN

PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT C.H.

Nama : Adhi Dharmawan Tato, SKM, MPH Jabatan : PKM MUDA

N I P : 196106261986031003 Bulan : SEPTEMBER 2009
NO TGL URAIAN KEGIATAN SATUAN PARAF
HASIL ATASAN
1 8-9-2009 A.1.a. Menyusun konsep pedoman/juknis untuk Konsep
satu program pedoman = 0,2
2 12-9-2009 A.2.c. Membahas sebagai pembahas konsep Kali = 0,02
pedoman/juknis untuk satu program
3 13-9-2009 A.2.d. Membahas sebagai pembahas konsep Kali = 0,04
pedoman/juknis untuk program terpadu (80%)
4 21-9-2009 A.1.a. Menyusun konsep pedoman/juknis untuk Konsep
satu program pedoman = 0,2
5 22-9-2009 A.2.c. Membahas sebagai pembahas konsep Kali = 0,02
pedoman/juknis untuk satu program

Mengetahui Jakarta, Oktober 2009

Atasan Langsung Yang Melakukan Pencatatan

Siti Muasilah, SIP Adhi Dharmawan Tato

NIP: 195602121976022001 NIP. 196106261986031003

PERNYATAN MELAKUKAN
PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT C.H.

Nama : Adhi Dharmawan Tato, SKM, MPH Jabatan : PKM MUDA

N I P : 196106261986031003 Bulan : OKTOBER 2009
NO TGL. URAIAN KEGIATAN SATUAN PARAF
HASIL ATASAN
A. Mempersiapkan kegiatan PKM :
-D.5.a. Membuat konsep pedoman -Pedoman (0,4)
1. 4-10-2009 –0,32
pemantauan
2. 5-10-2009 -10.a. Melakukan pertemuan lintas program/
sector di tingkat Kabupaten - Lap. (0,03)
3 7-10-2009 B.3.a.. Melaksanakan advokasi di tingkat - Lap. (0,02)
Propinsi
4 8-10-2009 D.1.a. Melaksanakan Keg.penyuluhan kelompok
dgn demonstratif/praktek - Lap. (0,042)
5 9-10-2009 -D.5.a. Membuat konsep pedoman -Pedoman (0,4)
pemantauan –0,32
6 10-10-2009 -10.a. Melakukan pertemuan lintas program/
sector di tingkat Kabupaten - Lap. (0,03)
7 12-10-2009 B.3.a.. Melaksanakan advokasi di tingkat - Lap. (0,02)
Propinsi
8 17-10-2009 D.1.a. Melaksanakan Keg.penyuluhan kelompok
dgn demonstratif/praktek - Lap. (0,042)
9 18-10-2009 - 2.a. Membuat kerangka acuan - Lap. (0,05)

10 19-10-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)

11 21-10-2009 D. - 5a. Membuat konsep pedoman pedoman (0,4)

pemantauan PKM Muda
(0,32)
12 26-10-2009 -10.a. Melakukan pertemuan lintas program/
sector di tingkat Kabupaten - Lap. (0,03)
13 28-10-2009 B.3.a.. Melaksanakan advokasi di tingkat - Lap. (0,02)
Propinsi
14 29-10-2009 D.1.a. Melaksanakan Keg.penyuluhan kelompok
dgn demonstratif/praktek - Lap. (0,042)

Mengetahui Jakarta, November 2009

Atasan Langsung Yang Melakukan Pencatatan

Siti Muasilah, SIP Adhi Dharmawan Tato

NIP: 195602121976022001 NIP. 196106261986031003

PERNYATAAN MELAKUKAN PENGEMBANGAN

PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT C.H.

Nama : Adhi Dharmawan Tato, SKM, MPH Jabatan : PKM MUDA

N I P : 196106261986031003 Bulan : OKTOBER 2009
NO TGL URAIAN KEGIATAN SATUAN PARAF
HASIL ATASAN
1 5-10-2009 A.1.a. Menyusun konsep pedoman/juknis untuk Konsep
satu program pedoman = 0,2
12-10-2009 A.2.c. Membahas sebagai pembahas konsep Kali = 0,02
pedoman/juknis untuk satu program
19-10-2009 A.2.d. Membahas sebagai pembahas konsep Kali = 0,04
pedoman/juknis untuk program terpadu (80%)

Mengetahui Jakarta, November 2009

Atasan Langsung Yang Melakukan Pencatatan

Siti Muasilah, SIP Adhi Dharmawan Tato

NIP: 195602121976022001 NIP. 196106261986031003

PERNYATAN MELAKUKAN
PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT C.H.

Nama : Adhi Dharmawan Tato, SKM, MPH Jabatan : PKM MUDA

N I P : 196106261986031003 Bulan : NOVEMBER 2009
NO TGL. URAIAN KEGIATAN SATUAN PARAF
HASIL ATASAN
A. Mempersiapkan kegiatan PKM :
-D.5.a. Membuat konsep pedoman -Pedoman (0,4)
1. 9-11-2009 –Pertama 0,32
pemantauan
2. 24-11-2009 D. - 5a. Membuat konsep pedoman pedoman (0,4)
pemantauan PKM Muda
(0,32)

Mengetahui Jakarta, Desember 2009

Atasan Langsung Yang Melakukan Pencatatan

Siti Muasilah, SIP Adhi Dharmawan Tato

NIP: 195602121976022001 NIP. 196106261986031003

PERNYATAAN MELAKUKAN PENGEMBANGAN

PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT C.H.

Nama : Adhi Dharmawan Tato, SKM, MPH Jabatan : PKM MUDA

N I P : 196106261986031003 Bulan : NOVEMBER 2009
NO TGL URAIAN KEGIATAN SATUAN PARAF
HASIL ATASAN
1 10-11-2009 A.1.a. Menyusun konsep pedoman/juknis untuk Konsep
satu program pedoman = 0,2
15-11-2009 A.2.c. Membahas sebagai pembahas konsep Kali = 0,02
pedoman/juknis untuk satu program
20-11-2009 A.2.d. Membahas sebagai pembahas konsep Kali = 0,04
pedoman/juknis untuk program terpadu (80%)
25-11-2009 A.1.a. Menyusun konsep pedoman/juknis untuk Konsep
satu program pedoman = 0,2
30-11-2009 A.2.c. Membahas sebagai pembahas konsep Kali = 0,02
pedoman/juknis untuk satu program

Mengetahui Jakarta, Desember 2009

Atasan Langsung Yang Melakukan Pencatatan

Siti Muasilah, SIP Adhi Dharmawan Tato

NIP: 195602121976022001 NIP. 196106261986031003

PERNYATAN MELAKUKAN
PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT C.H.

Nama : Adhi Dharmawan Tato, SKM, MPH Jabatan : PKM MUDA

N I P : 196106261986031003 Bulan : DESEMBER 2009
NO TGL. URAIAN KEGIATAN SATUAN PARAF
HASIL ATASAN
A. Mempersiapkan kegiatan PKM :
- 2.a. Membuat Kerangka Acuan - Lap. (0,05)
1. 5-12-2009
2. 7-12-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)

3 11-12-2009 -10.a. Melakukan pertemuan lintas program/

sector di tingkat Kabupaten - Lap. (0,03)
4 12-12-2009 B.3.a.. Melaksanakan advokasi di tingkat - Lap. (0,02)
Propinsi
5 18-12-2009 D.1.a. Melaksanakan Keg.penyuluhan kelompok
dgn demonstratif/praktek - Lap. (0,042)
6 19-12-2009 D. - 5a. Membuat konsep pedoman pedoman (0,4)
pemantauan PKM Muda
(0,32)
7 22-12-2009 - 2.a. Membuat kerangka acuan - Lap. (0,05)

8 25-12-2009 - 2. b. Menganalisa dan Mengolah Data - Lap. (0,025)

9 26-12-2009 -10.a. Melakukan pertemuan lintas program/

sector di tingkat Kabupaten - Lap. (0,03)
10 28-12-2009 B.3.a.. Melaksanakan advokasi di tingkat - Lap. (0,02)
Propinsi

Mengetahui Jakarta, Januari 2010

Atasan Langsung Yang Melakukan Pencatatan

Siti Muasilah, SIP Adhi Dharmawan Tato

NIP: 195602121976022001 NIP. 196106261986031003

PERNYATAAN MELAKUKAN PENGEMBANGAN

PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT C.H.

Nama : Adhi Dharmawan Tato, SKM, MPH Jabatan : PKM MUDA

N I P : 196106261986031003 Bulan : DESEMBER 2009
NO TGL URAIAN KEGIATAN SATUAN PARAF
HASIL ATASAN
1 8-12-2009 A.1.a. Menyusun konsep pedoman/juknis untuk Konsep
satu program pedoman = 0,2
2 13-12-2009 A.2.c. Membahas sebagai pembahas konsep
pedoman/juknis untuk satu program Kali = 0,02
3 15-12-2009 A.2.d. Membahas sebagai pembahas konsep Kali = 0,04
pedoman/juknis untuk program terpadu (80%)
4 23-12-2009 A.1.a. Menyusun konsep pedoman/juknis untuk Konsep
satu program pedoman = 0,2
5 24-12-2009 A.2.c. Membahas sebagai pembahas konsep
pedoman/juknis untuk satu program Kali = 0,02

Mengetahui Jakarta, Januari 2010

Atasan Langsung Yang Melakukan Pencatatan

Siti Muasilah, SIP Adhi Dharmawan Tato

NIP: 195602121976022001 NIP. 196106261986031003