PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

Nomor :
INSTANSI : ………………………………… MASA PENILAIAN: …………………………………
I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPER-
HITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT
7 JABATAN PENYULUH KESEHATAN
MASYARAKAT
8 MASA KERJA GOLONGAN: LAMA ….. Tahun … Bulan
BARU ….. Tahun … Bulan
9 UNIT KERJA
II P E N E TA PA N LA M A BAR U JUMLAH
1. UNSUR UTAMA :
A. Pendidikan ;
 Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat ijazah/gelar
 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di
Bidang Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
dan mendapat ( STTPL ) / Sertifikat.
B. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat ;
C. Pengembangan Penyuluhan Kesehatan
Masyarakat ;
D. Pengembangan Profesi ;
* JUMLAH UNSUR UTAMA
2. UNSUR PENUNJANG :
 Kegiatan yang menunjang pelaksanaan
tugas penyuluhan kesehatan masyarakat.
* JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
** UNSUR PENUNJANG

III Jumlah angka kredit memenuhi syarat untuk PengangkatanPertama Kali dalam Jabatan
Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat ………… Pangkat : …………… , TMT

Ditetapkan di
Pada tanggal : ……………… 20….
a.n ………………………………….
Kepala ……………………………..

ASLI : disampaikan dengan hormat kepada: …………………….………………..

Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta NIP : ………………………………

TEMBUSAN disampaikan kepada :

1. Penyuluh Kesehatan Masyarakat yang bersangkutan
2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes RI di Jakarta
3. Sekretaris Tim Penilai Pusat Promosi Kesehatan Setjen Depkes RI di Jakarta
4. Kepala Pusat Promosi Kesehatan Setjen Depkes RI di Jakarta
5. Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian Pusat Promosi Kesehatan Setjen Depkes RI di Jakarta