FORMULIR DARING

Formulir ini diisi dan dikirimkan setiap triwulan oleh Puskesmas dan/atau Dinas Kesehatan di Indonesia
dalam rangka pelaporan pengelolaan limbah fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes)

Provinsi : KAL BAR

Kabupaten : MEMPAWAH

Kecamatan : SADANIANG
Puskesmas : RAWAT JALAN SADANIANG
Jumlah tempat tidur : 0

BOR/Bed Occupancy Rate Puskesmas : 0

Organisasi :

Berapa jumlah petugas Kesehatan Lingkungan Petugas kesehatan lingkungan sanitarian atau yang melaksanakan
di Puskesmas pekerjaan kesehatan lingkungan di Puskesmas (Minimal berpendidikan
: D3 atau pernah mengikuti pelatihan kesehatan lingkungan) ( 2 Orang )

Apakah Puskesmas memiliki unit kerja khusus Unit kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya mengolah limbah
yang bertanggung jawab mengelola limbah B3 : serta memiliki alokasi anggaran tersendiri khusus pengolahan limbah
Fasyankes
√ YA TIDAK

Apakah Puskesmas memiliki dokumen Dokumen lingkungan dapat berupa Amdal/UKL-UPL yang sudah
Lingkungan yang diusahakan dengan izin : disahkan dengan izin lingkungan oleh pemerintah daerah
lingkungan
YA √ TIDAK
Apakah Puskesmas memiliki prosedur tetap Prosedur/SPO (Standar Prosedur Oprasiona) yang memuat setiap tahap
pengelolaan limbah B3 Fasyankes : pengelolaan limbah B3 Fasyankes dan ditandatangani oleh pimpinan
puskesmas
√ YA TIDAK

Pengolahan Limbah Padat

Berapa Jumlah timbulan limbah padat B3 Rata-rata timbunan limbah padat selama tiga bulan terakhir dalam
: kilogram (Kg) per hari (0,3 Kg/Hari)
Fasyankes setiap hari

Dimanakah pemilahan limbah antara limbah B3

fasyankes dengan limbah non B3/ domestik : Langsung pada sumber diruangan
dilakukan
√ Di TPS
Tidak dipilah
Lain-lain :

Limbah B3 dipilah menjadi (jawaban bisa lebih : √ Limbah Medis

dari satu) √ Limbah Medis tajam (jarum suntik, scalpet, dll)
Limbah alkes bermerkuri (thermometer, tensimeter)
Limbah B3 berupa lampu baterai cartridge, dll
lainnya :

Kondisi tempat sampah untuk limbah B3 : √ Dilapisi kantong plastik dengan warna berbeda
fasyankes (jawaban bisa lebih dari satu) √ Diberi label untuk membedakan antara jenis limbah
√ Tempat sampah mudah dibersihkan /dicuci
Limbah medis tajam (jarum suntik, dll) disimpan
dalam wadah tahan tusuk tahan bocor

Page 1
 Pengangkutan limbah dari sumber penghasil ke TPS dilakukan setiap
√
hari
Lainnya :

Apakah Puskesmas pernah mengalami

: YA √ TIDAK
thermometer dan tensimeter pecah
Sebutkan Jumlahnya
Thermometer : unit
Tensimeter : unit

Apakah Puskesmas pernah mengalami

: YA √ TIDAK
thermometer dan tensimeter pecah
Berapa kali terjadi dalam 1 tahun
1-2 kali
3-5 kali
lebih dari 5 kali
Bagaimana penanganannya
Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai
dengan SOP penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada
wadah yang aman dan anti bocor
Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan
tumpahan limbah dan dibuang kewadah limbah B3
Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan
merkuri dibuang diwadah limbah domestik atau dibuang ke lingkungan
(contoh: sungai, selokan, tanah kosong dll)

Izin TPS adalah izin tempat penampungan sementara limbah B3 fasyankes

Apakah RS sudah memiliki izin TPS :
yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku
YA √ TIDAK

Apakah puskesmas melakukan pengolahan

Limbah puskesmas diolah sendiri dengan incinerator
limbah B3 mandiri dengan metode insinerasi
YA √ TIDAK
Apakah incinerator memiliki izin yang masih berlaku
YA √ TIDAK
Mohon ditulis nomor izin dan sampai kapan izin
berlaku
Nomor Izin :
Izin berlaku sampai :
Suhu bakar ( suhu operasional insenerator) : °C
Tipe Insenerator
Single burner (satu ruang bakar)
Doble burner (dua ruang bakar)
Rotary kiln

Apakah puskesmas melakukan pengelolaan Limbah puskesmas diolah sendiri oleh puskesmas dengan sterilisasi
limbah B3 mandiri dengan metode non : (autoklaf, gelombang mikro), penguburan,dll
insenerasi ?
YA √ TIDAK
Metode apa yang dilakukan (jawaban bisa lebih dari
satu)
Autocloving
Microwaving
Untuk jarum suntik menggunakan needle cutter/ destroyer/ burner,
kemudian jarum disimpan dineedle pit
Desinfeksi secara kimiawi untuk limbah plastik
lainnya :

Apakah puskesmas melakukan pengelolaan Limbah Puskesmas diolah oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama
:
limbah B3 bekerja sama dengan pihak swasta ? dengan puskesmas

√ YA TIDAK

Page 2
 Apakah pihak swasta memiliki izin yang masih
berlaku
Nama perusahaan transporter : PT. ANAK LANANG TIGA PERKA
Nomor Izin : SK.00224/AJ.309/1/DJPD/2019
Izin berlaku sampai :
Nama perusahaan pengolah : PT. Wastec International
Nomor Izin : S.405/VPLB3/PPLB3/PLB.3/04/202
Izin berlaku sampai :
YA TIDAK
Apakah pihak pemerintah memiliki izin yang masih
berlaku
YA TIDAK
Nama instansi pengolah :
Nomor Izin :
Izin berlaku sampai :

Apakah puskesmas pernah mengalami

: YA TIDAK √
tumpukan limbah B3
Lama limbah B3 menumpuk :
Banyaknya tumpukan limbah :
Untuk mengatasi masalah tersebut, apa yang akan dilakukan puskesmas ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
Bekerjasama dengan pihak transporter dan pengolah lainnya
Bekerjasama dengan fasyankes yang memiliki insenerator
Memusnahkan limbah dengan cara membakarnya dan tidak memenuhi
peraturan yang berlaku
Lainya :

Pengolahan Limbah Cair

Berapa Volume limbah cair puskesmas setiap Rata-rata timbunan limbah cair selama tiga bulan terakhir dalam meter
: kubik (m3) per hari
hari

Apakah puskesmas memiliki izin pembuangan Izin pembuangan limbah cair yang disahkan oleh pemda dan masih
: berlaku
limbah cair
YA √ TIDAK
Apakah masih memiliki izin yang berlaku
Nomor izin :
Izin berlaku sampai :

Apakah semua Parameterpengujian terakhir Pengujian terakhir yang dilakukan terhadap parameter limbah cair sesuai
: peraturan yang berlaku
limbah cair puskesmas memenuhi baku mutu
YA √ TIDAK
Sebutkan parameternya :

Merkuri

Penggunaan alkes dan dental amalgam : a. Termometer bermerkuri/air raksa

bermerkuri
Jumlah yang masih digunakan : unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : unit
b. Tensimeter bermerkuri/air raksa
Jumlah yang masih digunakan : unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : unit
c. Dental amalgam merkuri
jumlah amalgam yang tersedia dan masih
: unit
berfungsi
Jumlah amalgam yang sudah tidak digunakan : unit

Kasus alkes bermerkuri pecah dalam satu tahun : Termometer : unit

Tensimeter : unit

Kasus amalgam pengisi gigi yang tumpah dalam

: kali
satu tahun

Page 3
 Banyaknya amalgam yang tumpah kira-kira : gram

Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah dan
amalgam merkuri tumpah, bagaimana
penangananya (pilih salah satu)
Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai
: dengan SOP penanganan pecah alkes bermerkuri dan disimpan pada
wadah yang aman dan anti bocor
Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai
dengan SOP, dibuang kewadah limbah B3 bersama limbah medis yang
Ditangani seperti
lainya dan di tumpahan
masukan limbah atau
ke incinerator biasa dengan
dibawa SOP ketiga
ke pihak penanganan
tumpahan limbah dan dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah
medis lainnya dan dimasukan di incinerator atau dibawa ke pihak
Ditangani
ketiga seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan
merkuri dibuang kewadah limbah domestik atau dibuang kelingkungan
(contoh : sungai, selokan, tanah kosong, dll)

Apakah pernah melakukan substibusi/

penggantian alkes dan dental amalgam : YA √ TIDAK
bermerkuri
Dilakukan pada tahun :
Bila *Ya sudah berapa banyak alkes yang
: a. Termometer
disubstibusi
Jumlah semula :
Jumlah substibusi :
b. Tensimeter
Jumlah semula :
Jumlah substibusi :
c. Dental amalgam
Jumlah semula :
Jumlah substibusi :

Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri : Disimpan di TPS dengan memenuhi persyaratan sesuai SOP
hasil substibusi itu penyimpanan merkuri
Disimpan di TPS seperti limbah medis B3 umumnya (tidak ada
perlakuan khusus)
Ditangani oleh pihak ketiga seperti limbah medis biasa (tidak ada
perlakuan khusus)
Dibakar di incinerator
Dikubur
Dibuang kesaluran pembuangan limbah
Dibuang begitu saja ke lingkungan
lainnya :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang Penanggung Jawab Pengelolaan

KRISTINA T MUDA, MAK NAZARUDIN, A.Md.KL

NIP. 198611112010012019 NIP. 19900925 201902 2 002

Page 4
PT. ANAK LANANG TIGA PERKASA
SK.00224/AJ.309/1/DJPD/2019

S.405/VPLB3/PPLB3/PLB.3/04/2020

Page 5
Penanggung Jawab Pengelolaan

NAZARUDIN, A.Md.KL
NIP. 19900925 201902 2 002

Page 6
 FORMULIR DARING

Formulir ini diisi dan dikirimkan setiap triwulan oleh Puskesmas dan/atau Dinas Kesehatan di I
dalam rangka pelaporan pengelolaan limbah fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes)

Provinsi : KAL BAR

Kabupaten : MEMPAWAH

Kecamatan : SADANIANG
Puskesmas : RAWAT JALAN SADANIANG
Jumlah tempat tidur : 0

BOR/Bed Occupancy Rate Puskesmas : 0

Organisasi :

Berapa jumlah petugas Kesehatan Lingkungan Petugas kesehatan lingkungan sanitarian atau yang
di Puskesmas pekerjaan kesehatan lingkungan di Puskesmas (Minimal
: D3 atau pernah mengikuti pelatihan kesehatan lingkungan)

Apakah Puskesmas memiliki unit kerja khusus Unit kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya men
yang bertanggung jawab mengelola limbah B3 : serta memiliki alokasi anggaran tersendiri khusus pengolaha
Fasyankes
√

Apakah Puskesmas memiliki dokumen Dokumen lingkungan dapat berupa Amdal/UKL-UPL

Lingkungan yang diusahakan dengan izin : disahkan dengan izin lingkungan oleh pemerintah daerah
lingkungan

Apakah Puskesmas memiliki prosedur tetap Prosedur/SPO (Standar Prosedur Oprasiona) yang memua
pengelolaan limbah B3 Fasyankes : pengelolaan limbah B3 Fasyankes dan ditandatangani o
puskesmas
√

Pengolahan Limbah Padat

Berapa Jumlah timbulan limbah padat B3 Rata-rata timbunan limbah padat selama tiga bulan te
: kilogram (Kg) per hari (0,3 Kg/Hari)
Fasyankes setiap hari
Dimanakah pemilahan limbah antara limbah B3
fasyankes dengan limbah non B3/ domestik : Langsung pada sumber diruangan
dilakukan
√

Limbah B3 dipilah menjadi (jawaban bisa lebih : √

dari satu) √

Kondisi tempat sampah untuk limbah B3 : √

fasyankes (jawaban bisa lebih dari satu) √
√

Apakah Puskesmas pernah mengalami

:
thermometer dan tensimeter pecah
Sebutkan Jumlahnya
Thermometer
Tensimeter

Apakah Puskesmas pernah mengalami

:
thermometer dan tensimeter pecah
Berapa kali terjadi dalam 1 tahun

Bagaimana penanganannya
 Izin TPS adalah izin tempat penampungan sementara limbah
Apakah RS sudah memiliki izin TPS :
yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku

Apakah puskesmas melakukan pengolahan

Limbah puskesmas diolah sendiri dengan incinerator
limbah B3 mandiri dengan metode insinerasi

Apakah incinerator memiliki izin yang masih berlaku

Mohon ditulis nomor izin dan sampai kapan izin

berlaku
Nomor Izin
Izin berlaku sampai
Suhu bakar ( suhu operasional insenerator)
Tipe Insenerator

Apakah puskesmas melakukan pengelolaan Limbah puskesmas diolah sendiri oleh puskesmas deng
limbah B3 mandiri dengan metode non : (autoklaf, gelombang mikro), penguburan,dll
insenerasi ?

Metode apa yang dilakukan (jawaban bisa lebih dari

satu)

Apakah puskesmas melakukan pengelolaan Limbah Puskesmas diolah oleh pihak swasta pengolah yang
:
limbah B3 bekerja sama dengan pihak swasta ? dengan puskesmas

√
Apakah pihak swasta memiliki izin yang masih
berlaku
Nama perusahaan transporter
Nomor Izin
Izin berlaku sampai
Nama perusahaan pengolah
 Nomor Izin
Izin berlaku sampai

Apakah pihak pemerintah memiliki izin yang masih

berlaku

Nama instansi pengolah

Nomor Izin
Izin berlaku sampai

Apakah puskesmas pernah mengalami

:
tumpukan limbah B3

Untuk mengatasi masalah tersebut, apa yang akan dilakukan

(jawaban boleh lebih dari satu)

Pengolahan Limbah Cair

Berapa Volume limbah cair puskesmas setiap Rata-rata timbunan limbah cair selama tiga bulan terakhir
: kubik (m3) per hari
hari

Apakah puskesmas memiliki izin pembuangan Izin pembuangan limbah cair yang disahkan oleh pemd
: berlaku
limbah cair

Apakah masih memiliki izin yang berlaku

Nomor izin
Izin berlaku sampai

Apakah semua Parameterpengujian terakhir Pengujian terakhir yang dilakukan terhadap parameter limb
: peraturan yang berlaku
limbah cair puskesmas memenuhi baku mutu

Sebutkan parameternya :

Merkuri

Penggunaan alkes dan dental amalgam : a. Termometer bermerkuri/air raksa

bermerkuri

b. Tensimeter bermerkuri/air raksa

 c. Dental amalgam merkuri

Kasus alkes bermerkuri pecah dalam satu tahun : Termometer

Tensimeter

Kasus amalgam pengisi gigi yang tumpah dalam

:
satu tahun

Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah dan

amalgam merkuri tumpah, bagaimana :
penangananya (pilih salah satu)

Apakah pernah melakukan substibusi/

penggantian alkes dan dental amalgam :
bermerkuri

Bila *Ya sudah berapa banyak alkes yang

: a. Termometer
disubstibusi

b. Tensimeter

c. Dental amalgam

Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri :

hasil substibusi itu
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang

KRISTINA T MUDA, MAK

NIP. 198611112010012019
 FORMULIR DARING

ap triwulan oleh Puskesmas dan/atau Dinas Kesehatan di Indonesia

ngelolaan limbah fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes)

KAL BAR
MEMPAWAH

SADANIANG
RAWAT JALAN SADANIANG
0

Petugas kesehatan lingkungan sanitarian atau yang melaksanakan

pekerjaan kesehatan lingkungan di Puskesmas (Minimal berpendidikan
D3 atau pernah mengikuti pelatihan kesehatan lingkungan) ( 2 Orang )

Unit kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya mengolah limbah
serta memiliki alokasi anggaran tersendiri khusus pengolahan limbah

YA TIDAK

Dokumen lingkungan dapat berupa Amdal/UKL-UPL yang sudah

disahkan dengan izin lingkungan oleh pemerintah daerah

YA √ TIDAK
Prosedur/SPO (Standar Prosedur Oprasiona) yang memuat setiap tahap
pengelolaan limbah B3 Fasyankes dan ditandatangani oleh pimpinan
puskesmas
YA TIDAK

Rata-rata timbunan limbah padat selama tiga bulan terakhir dalam

kilogram (Kg) per hari (0,3 Kg/Hari)
Langsung pada sumber diruangan

Di TPS
Tidak dipilah
Lain-lain :

Limbah Medis
Limbah Medis tajam (jarum suntik, scalpet, dll)
Limbah alkes bermerkuri (thermometer, tensimeter)
Limbah B3 berupa lampu baterai cartridge, dll
lainnya :

Dilapisi kantong plastik dengan warna berbeda

Diberi label untuk membedakan antara jenis limbah
Tempat sampah mudah dibersihkan /dicuci
Limbah medis tajam (jarum suntik, dll) disimpan
dalam wadah tahan
Pengangkutan tusuk
limbah daritahan bocor
sumber penghasil ke TPS dilakukan setiap
hari
Lainnya :

YA √ TIDAK
Sebutkan Jumlahnya
Thermometer : unit
Tensimeter : unit

YA √ TIDAK
Berapa kali terjadi dalam 1 tahun
1-2 kali
3-5 kali
lebih dari 5 kali
Bagaimana penanganannya
Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai
dengan SOP penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada
wadah yang aman dan anti bocor
Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan
tumpahan limbah dan dibuang kewadah limbah B3
 Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan
merkuri dibuang diwadah limbah domestik atau dibuang ke lingkungan
(contoh: sungai, selokan, tanah kosong dll)

Izin TPS adalah izin tempat penampungan sementara limbah B3 fasyankes

yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku
YA √ TIDAK

Limbah puskesmas diolah sendiri dengan incinerator

YA √ TIDAK
Apakah incinerator memiliki izin yang masih berlaku
YA √ TIDAK
Mohon ditulis nomor izin dan sampai kapan izin
berlaku
Nomor Izin :
Izin berlaku sampai :
Suhu bakar ( suhu operasional insenerator) : °C
Tipe Insenerator
Single burner (satu ruang bakar)
Doble burner (dua ruang bakar)
Rotary kiln
Limbah puskesmas diolah sendiri oleh puskesmas dengan sterilisasi
(autoklaf, gelombang mikro), penguburan,dll

YA √ TIDAK
Metode apa yang dilakukan (jawaban bisa lebih dari
satu)
Autocloving
Microwaving
Untuk jarum suntik menggunakan needle cutter/ destroyer/ burner,
kemudian jarum disimpan dineedle pit
Desinfeksi secara kimiawi untuk limbah plastik
lainnya :

Limbah Puskesmas diolah oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama
dengan puskesmas

YA TIDAK
Apakah pihak swasta memiliki izin yang masih
berlaku
Nama perusahaan transporter : PT. ANAK LANANG TIGA PERKASA
Nomor Izin : SK.00224/AJ.309/1/DJPD/2019
Izin berlaku sampai :
Nama perusahaan pengolah : PT. Wastec International
Nomor Izin : S.405/VPLB3/PPLB3/PLB.3/04/2020
Izin berlaku sampai :
YA TIDAK
Apakah pihak pemerintah memiliki izin yang masih
berlaku
YA TIDAK
Nama instansi pengolah :
Nomor Izin :
Izin berlaku sampai :

YA TIDAK √
Lama limbah B3 menumpuk :
Banyaknya tumpukan limbah :
Untuk mengatasi masalah tersebut, apa yang akan dilakukan puskesmas ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
Bekerjasama dengan pihak transporter dan pengolah lainnya
Bekerjasama dengan fasyankes yang memiliki insenerator
Memusnahkan limbah dengan cara membakarnya dan tidak memenuhi
peraturan yang berlaku
Lainya :

Rata-rata timbunan limbah cair selama tiga bulan terakhir dalam meter
kubik (m3) per hari

Izin pembuangan limbah cair yang disahkan oleh pemda dan masih
berlaku
YA √ TIDAK
Apakah masih memiliki izin yang berlaku
Nomor izin :
Izin berlaku sampai :

Pengujian terakhir yang dilakukan terhadap parameter limbah cair sesuai

peraturan yang berlaku
YA √ TIDAK
Sebutkan parameternya :

a. Termometer bermerkuri/air raksa

Jumlah yang masih digunakan : unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : unit
b. Tensimeter bermerkuri/air raksa
Jumlah yang masih digunakan : unit
 Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : unit
c. Dental amalgam merkuri
jumlah amalgam yang tersedia dan masih
: unit
berfungsi
Jumlah amalgam yang sudah tidak digunakan : unit

Termometer : unit
Tensimeter : unit

kali
Banyaknya amalgam yang tumpah kira-kira : gram

Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai

dengan SOP penanganan pecah alkes bermerkuri dan disimpan pada
wadah yang aman dan anti bocor
Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai
dengan SOP, dibuang kewadah limbah B3 bersama limbah medis yang
Ditangani seperti
lainya dan di tumpahan
masukan limbah atau
ke incinerator biasa dengan
dibawa SOP ketiga
ke pihak penanganan
tumpahan limbah dan dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah
medis lainnya dan dimasukan di incinerator atau dibawa ke pihak
Ditangani
ketiga seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan
merkuri dibuang kewadah limbah domestik atau dibuang kelingkungan
(contoh : sungai, selokan, tanah kosong, dll)

YA √ TIDAK

Dilakukan pada tahun :

a. Termometer
Jumlah semula :
Jumlah substibusi :
b. Tensimeter
Jumlah semula :
Jumlah substibusi :
c. Dental amalgam
Jumlah semula :
Jumlah substibusi :

Disimpan di TPS dengan memenuhi persyaratan sesuai SOP

penyimpanan merkuri
Disimpan di TPS seperti limbah medis B3 umumnya (tidak ada
perlakuan oleh
Ditangani khusus)
pihak ketiga seperti limbah medis biasa (tidak ada
perlakuan khusus)
Dibakar di incinerator
Dikubur
Dibuang kesaluran pembuangan limbah
Dibuang begitu saja ke lingkungan
lainnya :

Penanggung Jawab Pengelolaan

NAZARUDIN, A.Md.KL
NIP. 19900925 201902 2 002