Formulir ini diisi dan dikirimkan setiap triwulan oleh Rumah Sakit dan/atau Dinas

Kesehatan di Indonesia dalam rangka pelaporan pengelolaan limbah fasilitas pelayanan

kesehatan (Fasyankes)

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten : Barito Selatan
Rumah Sakit : RSUD Jaraga Sasameh
Jumlah Tempat Tidur : 134
BOR Rate Rumah Sakit (%) : 63

I. Organisasi
1. Berapa jumlah petugas kesehatan lingkungan di RS? (Petugas kesehatan
lingkungan/sanitarian atau yang melaksanakan pekerjaan kesehatan lingkungan di RS
(minimal berpendidikan D3 atau pernah mengikuti pelatihan kesehatan lingkungan)
Jawab : 4 orang
2. Apakah RS memiliki unit kerja khusus yang bertanggung jawab mengelola limbah B3
Fasyankes? (Unit kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya mengelola limbah serta
memiliki alokasi anggaran tersendiri khusus pengelolaan limbah)
Jawab : Ya
3. Apakah RS memiliki dokumen lingkungan yang disahkan dengan izin lingkungan?
(Dokumen lingkungan dapat berupa Amdal/UKL-UPL yang sudah disahkan dengan izin
lingkungan oleh pemerintah daerah)
Jawab : Ya
4. Apakah RS memiliki prosedur tetap pengelolaan limbah B3 Fasyankes? (Prosedur/ SPO
(Standar Prosedur Operasional) yang memuat setiap tahap pengelolaan limbah B3
Fasyankes dan ditandatangani oleh pimpinan RS)
Jawab : Ya

II. Pengelolaan Limbah Padat

a. Berapa jumlah timbulan limbah padat B3 Fasyankes setiap hari? (Rata-rata timbulan
limbah padat selama tiga bulan terakhir dalam kilogram (Kg) per hari)
Jawab : 19
b. Apakah RS memilah limbah B3 dengan non-B3? (Limbah B3 dan non-B3 dipisah tempat
sampah dan kantong plastiknya (berbeda warna dan label))
Jawab : Ya
c. Apakah RS sudah memiliki izin TPS? (Izin TPS adalah izin tempat penampungan sementara
limbah B3 Fasyankes yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab: Ya
d. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode insinerasi? (Limbah
RS diolah sendiri oleh RS dengan incinerator)
Jawab: Tidak
Bila ya, apakah memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab : ……………..
e. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode non-insinerasi?
(limbah RS diolah sendiri oleh RS dengan sterilisasi (autoklaf, gelombangmikro),
penguburan, dll))
Jawab : Tidak
f. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerja sama dengan pihak swasta? (Limbah
RS diolah oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama dengan RS)
Jawab: Ya
Bila ya, apakah pihak swasta memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab: Ya
g. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerjasama dengan pihak pemerintah?
(Limbah RS diolah oleh pihak pemerintah pengolah yang bekerja sama dengan RS.
Jawab: Tidak
Bila ya, apakah pihak pemerintah memiliki izin pengolahan limbah yang masih berlaku?
Jawab : ………

III.Pengelolaan Limbah Cair

1. Berapa volume limbah cair RS setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah cair selama tiga
bulan terakhir dalam meter kubik (m3) per hari)
Jawab: 8
2. Apakah RS memiliki izin pembuangan limbah cair? (Izin pembuangan limbah cair yang
disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab: Ya
3. Apakah semua parameter pengujian terakhir limbah cair RS memenuhi bakumutu?
(Pengujian terakhir yang dilakukan terhadap parameter limbah cair sesuai peraturan yang
berlaku)
Jawab: Tidak