PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
JalanPatianomNomor 6 BuntokKodePos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website :http://rsud-jaragasasameh.baritoselatankab.go.id
Email :rsud.jaragasasameh.buntok@gmail.co.id

No : 289/RS.TU 1/094/09/2018
Hal :Permohonan penghentian kegiatan tetap

Kepada YTH,
Badan Pengawas Tenaga Nuklir( BAPETEN )
Jl.Gajah Madja No.8 rt.01/02 Petojo Utara, Gambir, Jakarta

Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini kami dari rumah sakit jaraga sasameh bermaksud ingin mengajukan
permohonan penghentian kegiatan tetap pemanfaatan sumber radiasi pengion.
Adapuns umber radiasi pengion sebagai berikut :

1. Nama : Osada ( Rontgen Gigi )

No. izin : 018514.1.204.01000.030412
2. Nama : Siemens X-Ray Mobile
No.izin : 018478.1.204.01000.030412
3. Nama : Control-X
No.izin : 018476.1.204.01000.030412
4. Nama : Trophy ( Rontgen Gigi )
No.izin : 018477.1.204.01000.030815

Adapun permohonan yang ingin kami sampaikan adalah penghentian kegiatan tetap pemanfaatan sumber
radiasi pengion dengan penanganan akhir berupa pemusnahan atau pembesituaan.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya

Buntok, 6 September 2018

Hormat kami

dr.Leonardus.P.Lubis,Sp.OG
Penata Tk. I, III/d
NIP. 19730522 200501 1 012