Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian
Kode Pos 27373 Telp. (0755) 7576002

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Hari/Tanggal :

Dengan ini melakukan penolakan atas keputusan yang di tetapkan oleh Kepala Puskesmas
dengan alasan sebagai berikut:
1.
2.
3.

Demikianlah pernyataan ini saya buat sendiri tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Membuat Pernyataan,


A.n. Kepala Puskesmas Surian

EKO MARJALIS,SKM
NIP. 19831030 200604 1 004

Anda mungkin juga menyukai