KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Jalan Lingkar Utara Condong Catur, Depok, Sleman
“PRO JUSTITIA”

LAPORAN POLISI
NO. POL . : LP / 265 / VI / 2007 / DIY / SPKT

YANG MELAPORKAN :
1. Nama : Tiwi Sasmita. 2. Umur : 34 Tahun. 3. Agama : Islam. 4. Pekerjaan : Wiraswasta.
5. Kewarganegaraan : Indonesia. 6. Alamat : Jalan Cuwiri No. 36, Kec. Mantrijeron, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa
Yogyakarta.

PERISTIWA YANG TERJADI :

1. Waktu kejadian : Juni 2007
2. Tempat kejadian : Jalan Basuki No. 47, Wirogunan, Kecamatan Mergangsan, Kota Yogyakarta rumah
Bapak Yanto.
3. Apa yang terjadi : PENGGELAPAN DAN ATAU PENIPUAN
4. Siapa a. Terlapor : SUYONO
b. Korban : Pelapor Tersebut diatas.
5. Bagaimana terjadinya : Pada Hari Kamis, 21 Juni 2007 Korban mendatangi barang-barang yang ia titipkan
kepada Terlapor di rumah Bapak Yanto Sumardi, berupa alat-alat rumah tangga,
kulkas 2 pintu, freezer, dispanser, vcd player dan 1 unit sepeda motor Harley
Davidson. Namun, barang-barang tersebut sudah tidak ada lagi dan telah dipindahkan
oleh Terlapor tanpa sepengetahuan Korban.
6. Dilaporkan pada : Kamis, 21 Juni 2007

TINDAK PIDANA APA : NAMA ALAMAT SAKSI - SAKSI

PENGGELAPAN DAN ATAU 1. Nama : Yanto Sumardi, Umur : 56 Tahun, Pekerjaan : Pensiunan, Alamat :
PENIPUAN Jl. Basuki No. 52, Wirogunan, Kecamatan Mergangsan, Kota Yogyakarta.
Melalui Pasal 372 KUHP, dan 2. Nama : Wibi, Umur : 40 Tahun, Pekerjaan : Wiraswasta, Alamat : Permata
Pasal 378 KUHP. Seturan No. 23B, Kledokan, Caturtunggal, Depok, Sleman.

BARANG BUKTI BERUPA : URAIAN SINGKAT KEJADIAN

: ---- Pada bulan Maret 2007 pihak pelapor melakukan pengiriman barang dari
Jakarta ke Yogyakarta. Setelah tiba barang tersebut akan dititipkan kepada
Ibu Yuli di Daerah Seturan,akan tetapi Bp. Suyono menawarkan brang
tersebut dititipkan dirumah kosong milik Bp.Yanto di Jalan Taman Siswa
dengan pertimbangan lebih dekat. Setelah 2 (dua) hari motor HD
dipamerkan di JEC dan tidak ada yang membelinya. Kemudian motor
tersebut dititipkn kepada Bp.Sukoco, namun seminggu kemudian motor
tersebut diambl oleh Bp. Suyono untuk dipamerkan kembali di JEC tanpa
sepengetahuan Ibu Tiwi. Pada bulan Juni Ibu Tiwi meminta semua barang
yang dititipkan tersebut untuk dikembalikan, tapi Bp. Suyono selalu
mempunyai banyak alasan dan susah untuk dihubungi.. ----
Pelapor / Pengadu membenarkan semua keterangannya dan membutuhkan tanda tangannya di bawah ini.
Pelapor

Tiwi Sasmita

Tindakan Polri : Menerima laporan dan membuatkan laporan Polisi.

MENGETAHUI :
An. KEPALA KEPOLISIAN DIY Yogyakarta, 21 Juni 2007
PERWIRA SAMAPTA Yang menerima laporan

IRAWAN MARHENDI SUPRIYATNO

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 82678905 BRIGADIR POLISI NRP 82345322