INSTRUMEN MONITORING – EVALUASI

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL, ALTERNATIF & KOMPLEMENTER

RUMAH SAKIT : RSUP/ RSUD/RS KHUSUS /RS TNI/RS POLRI/RS SWASTA

...........................................................................................................
Kelas : A/B/C/D……………………………………………………………………..............
……………………………………………………………………………….
Alamat & No.Telp/Fax : ……………………………………………………………………………….
Email & Website : ……………………………………………………………………………….
Pejabat yang ditemui & 1. …………………………………………………………………………
No.Hp : 2. …………………………………………………………………………
:
3. …………………………………………………………………………
:
……………………………………………………………….Tahun 20…
Tanggal Kunjungan
dr. ………………………………………………………………………….
Penanggungjawab
…………………………………………………………………………….
Pelayanan
Jabatan

I. MATERI :
1. Kebijakan Pelayanan Kesehatan
Alternatif-Komplementer:

:
a. SK Direktur RS terhadap Pelayanan Ada/tidak/dalam proses (Apabila tersedia
Kesehatan Alternatif dan dimintakan Fotokopi)
Komplementer atau SK terkait No.

b. Standar Operasional Prosedur :

1. Pelayanan Medik Akupunktur : Ada/Tidak ada

(Apabila tersedia dimintakan fotokopi)
2. Pelayanan Obat Herbal
(penyediaan & atau pemberian : Ada/ tidak
obat herbal didalam pelayanan (Apabila tersedia dimintakan Fotokopi)
pengobatan)
2. Sumber Daya Manusia

1. Pelayanan Medik Akupunktur

: 1. dr.Sp Ak (ada/tidak), bila ada jumlah ...
a. Jenis ketenagaan yang 2. dokter umum/Spesialis lainnya dengan
memberikan Pelayanan Medik kompetensi tambahan dalam negeri
Akupunktur (Ada/Tidak). Bila ada jumlah ..., Sertifikat

1
 : (Ada/Tidak), diterbitkan oleh......
3. Dokter umum/Spesialis dengan pendidikan tinggi
atau kursus tambahan akupunktur di luar negeri.
Bila ada jumlah...., Sertifikat (Ada/Tidak),
diterbitkan oleh....
4. tenaga kesehatan lainnya (Ada/Tidak), bila ada
: sebutkan pendidikannya, jumlah ..., Sertifikat
(Ada/Tidak), diterbitkan oleh....
5. tenaga non nakes, sebutkan asal pendidikan
: dan sertifikatnya

Ada/Tidak
b. Registrasi (Bila ada registrasi dimintakan fotokopi)

: Ada/Tidak
c. Izin pelayanan (SIP/SIK) (Bila ada ijin pelayanan dimintakan fotokopi)

2. Pelayanan Obat Herbal 1. dr.Sp (ada/tidak), bila ada jumlah ...

a. Jenis ketenagaan yang
memberikan Pelayanan
: pelatihan obat herbal tambahan di luar
2. dokter umum dengan pelatihan obat herbal
tambahan di dalam negeri (ada/tidak), bila
ada jumlah ..., sertifikat (ada/tidak),
diterbitkan oleh......
3. dokter umum dengan pendidikan tinggi atau
negeri, bila ada jumlah....,sertifikat
(ada/tidak), diterbitkan oleh....
4. tenaga kesehatan lainnya (Ada/Tidak), bila
ada sebutkan pendidikannya, jumlah ...,
Sertifikat (Ada/Tidak), diterbitkan oleh....

Ada/Tidak
b. Registrasi (Bila ada registrasi dimintakan fotokopi)

Ada/Tidak
c. Izin pelayanan (SIP/SIK) (Bila ada ijin pelayanan dimintakan fotokopi)

3 Sarana dan prasarana

1. Pelayanan Medik Akupunktur
a. Ruang untuk Pelayanan Medik
Akupuntur
b. Alat & Bahan untuk Pelayanan
Medik Akupuntur yg.tersedia
 Ada/Tidak
 Khusus/bergabung dengan pelayanan lain
Ada/Tidak
Bila ada
1. Jarum Akupuntur (Ada / Tidak )
Ukuran .......
2. Moksa ( Ada / Tidak )
Jenis..........
3. Elektrostimulator (Ada/Tidak)
4. TDP (Thermal Deep Penetration) (Ada/Tidak)
5. Alat peraga (atlas, phantom, dll) ........

2
 6. Lain-lain sebutkan
c. Sistem pengadaan alat Terintegrasi dengan farmasi/ berdiri sendiri
akupunktur :

2. Pelayanan Obat Herbal

 Ada/Tidak
a. Ruang untuk Pelayanan Obat  Khusus/bergabung dengan pelayanan lain
Herbal
Terintegrasi dengan farmasi/ berdiri sendiri
b. Sistem pengadaan obat herbal:
Ada/ tidak ada List Daftar Obat Herbal
c. Jenis/Macam Obat Herbal yg (Apabila tersedia dimintakan Fotokopi daftar obat
tersedia herbal)

4
Kedudukan pelayanan dalam struktur RS:
a. Pelayanan medik akupunktur
Staf Medik Fungsional (SMF) Rawat Jalan / Interna /
Neuro / Rehabmed / Anestesi /
lainnya : ...........................................
b. Unit /Bagian Penanggungjawab
Pelayanan obat herbal Apotek / Rawat Jalan / Interna /
lainnya : .....................................................................
........
5 Pembiayaan

1. Tarif Pelayanan :
a. Akupunktur
Acuan : Perda Prov / Perda Kab/Kota / RS /
Kemkes / lainnya : ……………………….
b. Obat Herbal
Acuan : Perda Prov / Perda Kab/Kota / RS /
Kemkes / lainnya : ……………………….
2. Sistem pembayaran
a. Akupunktur
Asuransi /pribadi/kedua-duanya.
Bila dijamin asuransi sebutkan asuransinya..............
b. Obat Herbal
Asuransi /pribadi/kedua-duanya.
6 Bila dijamin asuransi sebutkan asuransinya..............
Jumlah Kunjungan :
a. Pasien Akupunktur yg.Berobat
Th.2013 : L : ...org ; P : …org ; Ket : …………………
Th.2014 : L : …org ; P : …org ; Ket : ………………..
b. Pasien Herbal yg.Berobat
Th.2013 : L : ...org ; P : …org ; Ket : …………………
5. Th.2014 : L : …org ; P : …org ; Ket : ………………..
Data 10 Jenis Penyakit Terbanyak
yg.ditangani dan jumlahnya dlm.:
a. Pelayanan Akupunktur
1…………………………………………………………
2…………………………………………………………
3…………………………………………………………

3
 4………………………………………………………...
5…………………………………………………………
6…………………………………………………………
7…………………………………………………………
8…………………………………………………………
9…………………………………………………………
b. Pelayanan Obat Herbal 10……………………………………………………….

1…………………………………………………………
2…………………………………………………………
3…………………………………………………………
4………………………………………………………...
5…………………………………………………………
6…………………………………………………………
7…………………………………………………………
8…………………………………………………………
7. 9…………………………………………………………
Memiliki Rekam Medik tersendiri : 10……………………………………………………….

1. Pelayanan Medik Akupunktur

Ada/ Tidak
2. Pelayanan Obat Herbal (Apabila tersedia dimintakan beberapa Fotokopi)

Ada/ Tidak
(Apabila tersedia dimintakan beberapa Fotokopi)

II. HAMBATAN ATAU PERMASALAHAN YANG DIHADAPI SAAT INI DI RUMAH SAKIT :
1. Aspek Kebijakan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Aspek Sarana-Prasarana Pelayanan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Aspek Ketenagaan Pemberi Pelayanan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Aspek Pembiayaan Pelayanan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Aspek Medik Pelayanan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
6. Lain-lain, sebutkan jika ada :
..................................................................................................................................................
III. UPAYA PEMECAHAN MASALAH ATAU TINDAK LANJUT YANG DILAKUKAN RUMAH SAKIT
TERHADAP PERMASALAHAN DIATAS :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
IV. MASUKAN UNTUK PUSAT

4
 ...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V. CATATAN PETUGAS PUSAT : (Diisi oleh Petugas Pusat)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

....................., …….....………………20…….

PELAKSANA,

1. ………………………………………..

2. ......................................................

3. ......................................................