ffi-

'',8 KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

:\::
",..
qg
\
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN WrcNru
f^*reir;* &.k q&ira,i ?Lae,anatr

*,' :.t:,,,,
BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEIIATAN SURABAYA Laboratorium Kalibrasi
\,.)d .
JL. KARANGMENJANGAN NO' 22
LK - 132IDN
ft%^
. Laboratorinm Penguji
w"" TELP. (031) s035830, 5014638 FAX. (031) 5021002 LK.496IDN
SURABAYA -60286
DAFTAR HASIL EVALUASI
THERMOLUMINESCENCE DOSIMETER (TLD)

Nomot'Dokumen : E-0032 1 TLD/PPDP/G3/II/20 1 8

Nomol Fasyankes :30108

Nama Fasyankes :RSUD.JARAGA SASAMEH
Alarnat :JL. PATI ANOIV1 NO.6 dTINTOK
Kabtrpaten/Kota : BARITO- SELATAN
Fror.ilsi : Kaiiuriutiau Terigait

Periode : Oktober 201'1 sld Desember 2017

Nomor Nomor Dosis Akhir Ketidakpastian

Keterangan
No. Nama Personel DxlTxlI L mSv
Barcode Personel Hp(10) mSv

1 2006269 TLD Kontrol Dx 0.i9 0,028

Jemain Dx 0.1 73 0,02s

2 2025602 00010

00009 Rikky Gunawan Dx 0.175 0,026

J 2025600
Ita Gurita Dx 0.1 83 0,027
4 2025598 00008

0001 Abdi Pradana Dx 0.199 0,029

5 2025603 1

Erma Fujiarti Dx 0.178 0,026

6 2025605 00012

Keterangan :

l. Dx untrLk Diagnos ik, Tx untuk Terapi dan I untuk Intervensional

2. Metode Pengujian IEC 61066 tahun 2006
3. Nilai Batas Dosis NBD) Pekerja Radiasi 20 mSv/th sesuai dengan Perka Bapeten No. 04 Th. 2013
4. I(etidakpastian dir kLrr pada tingkat kepercayaan 95To dank:2
14 Febmari 2018
Kepaia Instalasi PPDP,

| \r"F:
i6
e[ o$

reI- RO WAHII,}{INGDIAH, SST

\Lr) NrP. 1 9720808 1999032002

l. Direkhtr Fasilitas Pelayatlritr Kesehatan

2. I(epala BAPETEI{
3. Arsip
Tanggal terima 12 Pebruari 2018

Tanggal proses l3 Pebruari 2018

Dievaluasi DUH1TAH t4
Diperiksa RULY H
lr