Formulir Bimbingan Teknis Pengelolaan Limbah Medis Fasilitas Pelayanan Kesehatan

dalam Rangka Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease (Covid 19)

Provinsi :
Kabupaten :
Rumah Sakit :
Jumlah Tempat Tidur :
BOR Rate Rumah Sakit (%) :

I. Organisasi
1. Apakah Rumah Sakit ini merupakan Rumah Sakit Rujukan Corona Virus Disease
(Covid 19) dengan adanya pandemi wabah Covid 19 ?
2. Apakah ada pasien dirawat dengan gejalah Corona Virus Disease (Covid 19), jika ya
lanjutkan ke nomor 3
3. Dari bulan berapa menerima pasien Corona Virus Disease (Covid 19), dan berapa
jumlah limbah Corona Virus Disease (Covid 19) yang dihasilkan, ….…..kg ?
4. Berapa jumlah petugas kesehatan lingkungan di RS? (Petugas kesehatan
lingkungan/sanitarian atau yang melaksanakan pekerjaan kesehatan lingkungan di RS
(minimal berpendidikan D3 atau pernah mengikuti pelatihan kesehatan lingkungan)-
Jawab :
5. Apakah RS memiliki unit kerja khusus yang bertanggung jawab mengelola limbah B3
Fasyankes? (Unit kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya mengelola limbah
serta memiliki alokasi anggaran tersendiri khusus pengelolaan limbah)
Jawab :
6. Apakah RS memiliki dokumen lingkungan yang disahkan dengan izin lingkungan?
(Dokumen lingkungan dapat berupa Amdal/UKL-UPL yang sudah disahkan dengan
izin lingkungan oleh pemerintah daerah)
Jawab :
7. Apakah RS memiliki prosedur tetap pengelolaan limbah B3 Fasyankes? (Prosedur/
SPO (Standar Prosedur Operasional) yang memuat setiap tahap pengelolaan limbah
B3 Fasyankes dan ditandatangani oleh pimpinan RS)
Jawab :

II. PENGELOLAAN LIMBAH PADAT

1. Berapa jumlah timbulan limbah padat B3 Fasyankes setiap hari? (Rata-rata timbulan
limbah padat selama tiga bulan terakhir dalam kilogram (Kg) per hari) Jawab : ……..
kg

2. Apakah RS memilah limbah B3 dengan non-B3? (Limbah B3 dan non-B3 dipisah

tempat sampah dan kantong plastiknya (berbeda warna dan label)) Jawab :

3. Apakah wadah limbah medis terbuat dari bahan kedap air, tidak bocor, dan
tertutup ?

4. Apakah wadah limbah medis terbuat dari bahan kedap air, tidak bocor, dan tertutup
disertai injak dengan kaki untuk membuka tong sampah ?
5. Apakah setiap wadah/tong sampah di ruangan selalu dilapisi plastic kuning untuk
limbah medis, dan kantong plastic warna hitam untuk limbah non medis?

6. Apakah jumlah tong sampah medis sesuai volume yang dihasilkan dari masing
masing ruangan ?

7. Apakah petugas cleaning service ruangan mendesinfeksi wadah yang telah terisi
sebelum mengumpulkan sampah disetiap hari di ruangan?

8. Apakah wadah sampah medis dan non medis setiap pergantian wadah diruangan
dalam kondisi bersih dan dilapisi plastic sesuai jenisnya?

9. Apakah APD petugas pelayanan (masker,asmat,sarung tangan di desinfeksi terlebih

dahulu sebelum di masukkan ke tempat penampungan sementara

10. Apakah Rumah Sakit memiliki Tempat Penampungan Sementara Limbah B3 (TPS LB3)
?

11. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode insinerasi?

(Limbah RS diolah sendiri oleh RS dengan incinerator) Jawab: , Bila ya, apakah
memiliki izin yang masih berlaku? Jawab : ……………..

12. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode non-

insinerasi? (limbah RS diolah sendiri oleh RS dengan

- sterilisasi /Desinfeksi : ……….………

- Autoklaf :…………………
- gelombang mikro : ………………….
- Penguburan :………………….
- penimbunan Jawab :…………………

13. Apakah RS sudah memiliki izin TPS? (Izin TPS adalah izin tempat penampungan
sementara limbah B3 Fasyankes yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab:
14. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerja sama dengan pihak swasta?
(Limbah RS diolah oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama dengan RS),
sebutkan nama perusahaan , Bila ya, apakah pihak swasta memiliki izin
yang masih berlaku? Jawab: …. .(sebutkan nomor )

15. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerjasama dengan pihak

pemerintah? (Limbah RS diolah oleh pihak pemerintah pengolah yang bekerja sama
dengan RS. Jawab: …. ………. Bila ya, apakah pihak pemerintah memiliki izin
pengolahan limbah yang masih berlaku, Jawab : ………
II. Pengelolaan Limbah Cair
1. Apakah Rumah Sakit memiliki IPAL ?, Jawab :…….. berapa kapasitas IPAL ?
:……..liter/detik, apa type IPAL……….., dan tahun dibangun :……………………………………………

2. Berapa volume limbah cair RS setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah cair selama tiga
bulan terakhir dalam meter kubik (m3) per hari), Jawab: …………….kubik/hari

3. Apakah RS memiliki izin pembuangan limbah cair (IPLC)? (Izin pembuangan limbah cair
yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab:

4. Apakah pemeriksaan semua parameter pengujian terakhir limbah cair RS dilaksanakan

secara rutin dan berkala?, (sebutkan berapa kali)

5. Apakah pemeriksaan semua parameter pengujian terakhir limbah cair RS memenuhi baku
mutu? (Pengujian terakhir yang dilakukan terhadap parameter limbah cair sesuai
peraturan yang berlaku)
Jawab:

……………………., ……………, ………….., 2020

Mengetahui : Petugas Kesehatan Lingkungan
Tim Bimbingan Teknis RSUD……………………………………..

………………………………………………
………………………………………… Nip:………………………………………….