Kuesioner Warga Terhadap Kepedulian Lingkungan

Pemukiman Muslim Bukit Az-Zikra Sentul

Adapun petunjuk pengisian kuesioner ini, yaitu sebagai berikut :

1. Kuesioner ini dibagi menjadi empat bagian, yaitu identitas responden, kuesioner tanggapan
warga, kuesioner rencana kepedulian lingkungan, dan Saran / Usulan Warga.
2. Isilah kuesioner ini sesuai dengan kondisi yang terjadi pada Lingkungan Pemukiman.
3. Berilah tanda centang (√ ) pada pilihan jawaban sesuai dengan kondisi yang terjadi pada
Lingkungan Pemukiman.

Bagian I. Identitas Responden/Warga

Mohon isi identitas responden (Warga) ini dengan kondisi responden yang sebenarnya.

a. Nama : ………………………………………………………….

b. Alamat : ……………………………………………………...….

c. Status Domisil : (sesuai KTP/KK) .………………………………………....

d. Status Penghuni : (coret yang tidak perlu) …….PEMILIK / SEWA/KOST.…..

e. Jumlah Anggota Keluarga : (yang tinggal dirumah)……..Dewasa..…………Anak-anak

f. Jumlah Kendaraan : …………Mobil, ……….Sepeda Motor,……………….

g. No Telpon/HP/Email : …………………..…………………………...................

Bagian II. Kuesioner Tanggapan Warga

Kuesioner tanggapan Warga ini ditujukan pada seluruh Warga Pemukiman Muslim Bukit Az-Zikra.
Isi dengan centang pada pilihan jawaban.

Keterangan :
STP : Sangat Tidak Puas
TP : Tidak Puas
CP : Cukup Puas
P : Puas
SP : Sangat Puas

1
 Pilihan Jawaban Tuliskan alasan Anda
No Pertanyaan
(SP) (P) (CP) (TP) (STP) apabila ada
Kebersihan
1 Bagaimanakah tingkat
kebersihan lingkungan disekitar
Pemukiman kita?

2 Bagaimanakah kondisi
pengangkutan sampah rumah
tangga saat ini?
Ketertiban & Keamanan
3 Bagaimanakah kondisi
keamanan lingkungan anda saat
ini?
4 Bagaimanakah penanganan lalu
lintas dan ketertiban selama
acara-acara besar dari Masjid
seperti : zikir akbar, dll.
Fasos (Fasilitas Sosial) & Fasum (Fasilitas Umum)
5 Bagaimana penilaian Bapak/Ibu
terhadap TPU (Tempat
Pemakaman Umum) yang ada
di area Pemukiman saat ini?
6 Bagaimana kondisi ketersediaan
air bersih layak pakai MCK
yang ada di sekitar anda?
7 Bagaimana penerangan jalan
disekitar rumah atau blok anda?
8 Bagaimana kondisi saluran air
atau got disekitar rumah anda?
9 Bagaimana sikap Warga
terhadap Developer PT.CGP
RT/RW
10 Puaskah Bapak/Ibu terhadap
informasi yang diberikan oleh
Pengurus Lingkungan saat ini,
melalui beberapa media
WA/Website/Papan
Pengumuman/Surat Edaran?
11 Bagaimana penangganan Warga
yang meninggal saat ini?
(santunan sebesar Rp 500.000
dan penanganan jenazah secara
gratis)

2
12 Bagaimana perlakuan terhadap
Warga yang sakit (“dirawat”
atau parah) dan tidak mampu
saat ini?(santunan sebesar Rp
250.000)

Bagian III. Kuesioner Rencana Kepedulian Lingkungan

Kuesioner rencana kepedulian lingkungan ini ditujukan kepada seluruh Warga Pemukiman.
Isi dan centang pada pilihan jawaban.

Keterangan :
STS : Sangat Tidak Setuju
TS : Tidak Setuju
CS : Cukup Setuju
S : Setuju
SS : Sangat Setuju

Pilihan Jawaban Tuliskan alasan

No Pertanyaan Anda apabila ada
(SS) (S) (CS) (TS) (STS)
Kebersihan
Perlukah penambahan petugas
kebersihan demi terciptanya
1
lingkungan yang bersih (saat ini 4
orang)?

Bagaimana tanggapan anda dengan

pengangkutan sampah dari Pemda
2
(saat ini dua kali dalam
seminggu)?

Perlukah diadakan kegiatan rutin

3 Kerja Bakti bersama-sama setiap
sebulan sekali?

Perlukah dilakukan kegiatan

“Pengasapan lingkungan” untuk
4
mencegah penyakit DBD? (biaya
ditanggung bersama)
Perlukah pembuatan TPS skala
kecil disetiap blok/jalan untuk
5 memudahkan truk mengangkut
sampah. (konsepnya bersih dan
nyaman)
Ketertiban & Keamanan

3
 Perlukah penambahan petugas
Keamanan demi terciptanya
6
lingkungan yang aman (saat ini
9 orang dan satu komandan)?
Pemberlakukan Stiker
Kendaraan Warga akan di
7
kenakan biaya Rp 100.000 per
tahun.
Fasos (Fasilitas Sosial) & Fasum (Fasilitas Umum)
Kepada Warga yang
melakukan renovasi rumah
dalam skala besar akan
8 dipungut biaya tambahan untuk
ketertiban/kebersihan/gangguan
kenyamanan? (Sebesar Rp
150.000 per bulan)
Perlukah perubahan tarif IPL
untuk membiayai seluruh
9 kegiatan di lingkungan (saat ini
paling rendah dari Perumahan
disekitar Sentul)?
RT/RW
Perlukah rumah-rumah warga
yang dikontrakkan/sewa wajib
lapor ke Pengurus lingkungan
10
untuk menghindari
permasalahan Pemilik rumah
dengan Calo/Penyewa gelap?
Perlukah rumah-rumah Warga
11 yang tidak dihuni tetap di
punggut IPL?
Perlukah diadakan pembaruan
pengurus Lingkungan dalam
12
skala tertentu contoh: setiap 3
tahun sekali?
Perlukan diadakan Sensus
Warga dalam skala tertentu
13
contoh: 3 tahun sekali? (Sensus
Warga terakhir tahun 2012)
Perlukah penerapan sangsi
(Pengusiran/Pelaporan Ke
pihak berwajib bagi Warga
yang melanggar aturan
14
Lingkungan seperti : Berbuat
zina, mengganggu ketertiban
lingkungan, penggunaan
Narkoba/Miras ?

4
IV. Saran dan Usulan Warga

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan Jazakallah Khoiran Khatsiran.

Semoga Allah SWT memberikan kemudahan dalam mewujudkan Pemukiman Muslim kita dan
Kampung Sunnah Az-Zikra kedepannya.

Note:
 Kuesioner ini akan didistribusikan ke seluruh Warga Pemukiman Bukit AZ-Zikra Sentul
 Formulir isian ini selambat-lambatnya dikembalikan Hari Jum’at Tanggal 10 Nov,2017, Sore.
 Tempat penyerahan formulir isian di alamat dibawah ini:
1. Rumah Pengurus RT/RW setempat : RW Pak H.Asdi, RT01 Pak H.Kasni, RT02 Pak
Taufik, dan Kantor Sekretariat RW (Jl. Syukur 1, No:10A)
2. Download formulir isian di website www.bukitazzikra.com dan kirim ke
jakaria22@gmail.com . Atau melalui nomer WA pengurus.
3. Atau di Pos Security 2 dekat ATM depan Masjid Az-Zikra.