ASESMEN BUMDES CHAMPIONS

(FORM PELANGGAN)

BIODATA

1. Nama

2. Alamat

3. Contact Person

4. Jumlah KK

5. Jumlah Anggota Keluarga

6. Kategori pelanggan sampah Rumah Tangga/Warung/Perkantoran

7. Kenapa anda menjadi pelanggan sampah BUMDes?

8. Sudah berapa lama anda menjadi pelanggan BUMDes?

9. Jumlah sampah yang dihasilkan ………………kg/hari

10. Jenis sampah apa yang paling banyak anda hasilkan?

11. Apakah sampah yang anda hasilkan sudah dipilah sendiri? Jika belum, mengapa? Jika sudah, hasil
pilahannya dikemanakan?
12. Bagaiamana tanggapan anda terhadap layanan sampah BUMDes?

13. Berapa kali dalam seminggu pegawai sampah mengambil sampah anda? Apakah pengambilannya
sudah tepat waktu?

14. Berapa biaya retribusi yang anda bayarkan? Murah atau mahal biaya retribusi tersebut?
Dibayarkan ke siapa biaya retribusinya?

15. Jika dimungkinkan biaya retribusi naik dengan berbagai alasan, sehingga biaya operasional
BUMDes tidak mencukupi, bagaimana tanggapan anda?

16. Apakah ada layanan pengaduan masyarakat terkait pengelolaan sampah? Apa saja yang biasa
diadukan oleh masyarakat? Bagaimana mekanisme dan penyelesaiannya?
17. Apa yang anda harapkan dengan adanya BUMDes?

18. Apa yang anda harapkan dengan adanya kegiatan usaha pengelolaan sampah BUMDes?

19. Apa saran dan masukan anda terhadap layanan sampah oleh BUMDes?

Informasi Lainnya :

Keterangan:

A. ASPEK SOSIAL EKONOMI DAN LINGKUNGAN

1. Dampak ekonomi apa yang terjadi dengan adanya kegiatan usaha pengelolaan sampah
BUMDes terhadap masyarakat secara umum atau warga desa?
 2. Apakah ada perubahan perilaku masyarakat dengan adanya kegiatan usaha BUMDes?
Sebutkan!
Perilaku Positif Perilaku Negatif

3. Apa dampak positif lingkungan yang terjadi dari kegiatan usaha pengelolaan sampah BUMDes
yang ada di desa?
No Jenis Dampak Lingkungan Keterangan

4. Apa dampak negatif lingkungan yang terjadi dari kegiatan usaha pengelolaan sampah BUMDes
yang ada di desa?
No Jenis Dampak Lingkungan Keterangan

5. Perubahan apa yang anda rasakan semenjak menjadi pelanggan BUMDes?

Tanggal wawancara:
Mengetahui

Narasumber Enumerator

(……………………………) (……………………………)