KUESIONER

PENGELOLAAN SAMPAH PERUMAHAN

KELURAHAN SUNGAI JAWI DALAM, KECAMATAN PONTIANAK
BARAT, KOTA PONTIANAK

I. Diisi Oleh Surveyor

1. Lokasi survei : ...........................................................
2. Tanggal : ………………………………………….
3. Hari : ............................................................
II. Diisi Oleh Responden (Isilah pertanyaan berikut ini dengan cara memberi tanda (X)
pada jawaban anda)
Identifikasi kondisi responden :
 Tipe Responden Masyarakat Umum
 Umur > 17 Tahun

1. Data Responden
Nama : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ⎕ Laki-Laki ⎕ Perempuan
Umur : …………………. tahun
Pendidikan Terakhir :⎕ SD ⎕ SMP
⎕ SMA ⎕ Akademi
⎕ Diploma ⎕ Sarjana
Status :⎕ Sudah Menikah ⎕ Belum Menikah
Pekerjaan :⎕ PNS ⎕ Wirausaha
⎕ Pegawai Swasta ⎕ Pelajar/Mahasiswa
⎕ Buruh ⎕ Ibu Rumah Tangga
⎕ Petani ⎕ Pengangguran
2. Pendapatan/penghasilan anda perbulan? (bagi yang bekerja)
a. < Rp.500.000,-
b. Rp.500.000 – Rp.1.000.000,-
c. Rp.1.000.000 – Rp.2.000.000,-
d. > Rp.2.000.000,-
e. Lain-lain , sebutkan ……………………………………………………...
III. Karakteristik Masyarakat Umum (Isilah pertanyaan berikut ini dengan cara memberi tanda
(X) pada jawaban anda)

A. Pengetahuan Tentang Pengelolaan Limbah Padat (Sampah)

1. Apa pengertian sampah yang anda ketahui ?
a. Sesuatu yang tidak dipakai dan tidak disenangi dan harus dibuang yang umumnya berasal
dari kegiatan manusia
b. Sesuatu yang berasal dari kegiatan manusia termasuk kotoran
c. Tidak tahu
2. Apa yang anda ketahui mengenai pembagian sampah menurut mudah tidaknya membusuk?
a. Sampah organik dan an-organik
b. Sampah basah dan sampah kering
c. Tidak tahu
3. Apa yang anda ketahui tentang sampah organik ?
a. Sampah yang berupa sisa-sisa dapur, seperti sayur-sayuran
b. Sampah plastik atau kaca
c. Tidak tahu
4. Apa yang anda ketahui tentang sampah an-organik ?
a. Sampah yang berupa sisa-sisa dapur, seperti sayur-sayuran
b. Sampah plastik atau kaca
c. Tidak tahu
5. Apa yang anda ketahui tentang dampak negatif akibat sampah ?
a. Menyebabkan penyakit, mengganggu estetika, mencerminkan status sosial masyarakat yang
rendah
b. Menyebabkan penyakit dan mengganggu estetika
c. Tidak tahu
6. Apa yang anda ketahui tentang dampak positif akibat sampah ?
a. Dapat menghasilkan uang jika diolah menjadi barang baru serta dapat digunakan lagi
sehingga mengurangi pengeluaran
b. Sampah tidak memberikan dampak positif
c. Tidak tahu
7. Apa yang anda ketahui tentang Reduce (mengurangi sampah) ?
a. Mengurangi jumlah sampah yang dihasilkan dari tiap rumah tangga
b. Mengurangi sampah yang dandaang ke TPA oleh rumah tangga
c. Tidak tahu
8. Apa yang anda ketahui tentang Reuse (menggunakan kembali) ?
a. Menggunakan kembali sampah yang bisa digunakan kembali
b. Menggunakan kembali sampah yang telah didaur ulang
c. Tidak tahu
9. Apa yang anda ketahui tentang Recycle (mendaur ulang sampah) ?
a. Mengubah sampah menjadi barang baru yang siap pakai
b. Menggunakan barang lama menjadi barang yang dipakai lagi
c. Tidak tahu
10. Bagaimana cara anda mengolah sampah?
a. Dibuang Ketempat Sampah
b. Dibuang Kesungai
c. Dibakar
d. Ditimbun
11. Apakah dilingkungan rumah anda terdapat jasa pengangkutan sampah?
a. Ada
b. Tidak
c. Tidak Tahu
12. Jika ada apakah anda menggunakan jasa tersebut, dan berapa kali sampah anda akan diangkut ?
a. Tidak
b. Ya
Sehari.......... sekali
Seminggu...........sekali
Sebulan................sekali
13. Apakah ada lembaga sosial yang melakukan sosialisasi mengenai pengelolaan sampah?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
c. Tidak Tahu
14. Jika ada, siapakah yang melakukan sosialisasi?
a. Penduduk Asli
b. LSM/Pakar/Ahli Sampah   
c. Pemerintah

B. Sikap
1. Apakah anda setuju tiap rumah tangga harus mempunyai tempat pembuangan sampah sementara?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Apakah anda setuju bahwa sampah harus dipisahkan antara yang yang mudah membusuk dan
tidak mudah membusuk ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Apakah anda setuju tiap rumah tangga harus melakukan pemisahan sampah ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
4. Apakah anda setuju sampah yang dihasilkan tiap rumah tangga sebisa mungkin harus dikurangi
jumlahnya untuk mengurangi dampak negatif akibat sampah ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
5. Apakah anda setuju sebaiknya rumah tangga menggunakan barang-barang yang dapat digunakan
kembali untuk mengurangi produksi sampah?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
6. Apakah anda setuju sebaiknya sampah dimanfaatkan kembali sehingga bernilai positif untuk hal-
hal tertentu?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
 7. Apakah anda setuju sebaiknya sampah yang masih bisa dipakai tidak dibuang tetapi dimanfaatkan
kembali?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
8. Apakah anda setuju jika adanya perencanaan TPST 3R?  
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju   

Formulir Check List Pengolahan Sampah Domestik

Keterangan :
a. Ya = Baik
b. Tidak = Tidak Baik

No Indikator Ya Tidak
. Bobot 1 0
1. Pemanfaatan Sampah Organik Dan
Anorganik (3R)
 Apakah Anda Melakukan
Pemilahan Sampah Organik Dan
Anorganik
 Apakah Anda Mendaur Ulang
Sampah Anorganik Menjadi
Barang Bernilai Ekonomis
 Apakah Anda Membuat Kompos
Dari Sampah Organik