SURVEI PENGETAHUAN TENTANG SAMPAH

Petunjuk:
1. Isilah data di bawah ini dengan menggunakan ballpoint pada kolom yang telah disediakan.
2. Untuk pertanyaan berupa isian singkat, tulis jawaban pada kolom yang telah disediakan.
3. Untuk pertanyaan berupa pilihan jawaban, silakan lingkari jawaban yang benar.
Contoh: STS TS KS S SS
STS : Sangat Tidak Setuju, bobot nilai = 1
TS : Tidak Setuju, bobot nilai = 2
KS : Kurang Setuju, bobot nilai = 3
S : Setuju, bobot nilai = 4
SS : Sangat Setuju, Bobot Nilai = 5
4. Apabila terdapat pilihan jawaban yang ingin dibatalkan silakan beri tanda garis dua (//)
kemudian lingkari jawaban yang benar. Contoh:
Jawaban sebelumnya yang salah : STS TS KS S SS
Jawaban setelah dibetulkan : STS TS KS S SS
5. Mohon berikan jawaban Anda dengan jujur dan selengkap-lengkapnya.

BAGIAN I. PROFIL RESPONDEN

Kategori komunitas
(diisi oleh surveyor)

Domisili

Usia • <20 • 21-30 • 31-40 • 41-50 • >50

Jenis Kelamin Pria / Wanita

Pekerjaan Karyawan swasta PNS Guru/dosen Pelajar/mahasiswa

Wiraswasta Ibu rumah tangga Polisi/TNI Lainnya

Pendidikan terakhir SD SMP SMA S1 S2 S3

Pendapatan • <Rp3.000.000 • Rp7.000.000- • >Rp15.000.000

Rp10.000000

• Rp3.000.000- • R10.000.000-
Rp7.000000 Rp15.000000
 BAGIAN II. PENILAIAN DIRI DALAM KEBIASAAN MEMBUANG SAMPAH

Keberhasilan suatu program pengelolaan sampah di suatu daerah tidak terlepas dari
pembiasaan diri masyarakatnya. Dari pernyataan di bawah ini, ukurlah sejauh mana Anda
menyetujui terkait kebiasaan Anda dalam membuang sampah!

No. Pernyataan STS TS KS S SS

1. Di lingkungan Anda tersedia tempat sampah STS TS KS S SS

2. Anda terbiasa membuang sampah pada tempatnya STS TS KS S SS

3. Di lingkungan Anda tersedia tempat sampah terpilah

STS TS KS S SS

(a) (b)
Contoh tempat sampah terpilah
Sumber: (a) www.monotaro.id; (b) www.recycleaway.com

4. Apabila Anda menemukan tempat sampah terpilah, Anda

STS TS KS S SS
terbiasa membuang sampah sesuai dengan kategorinya

5. Anda terbiasa memilah sampah sebelum membuangnya STS TS KS S SS

6. Anda peduli terhadap permasalahan sampah STS TS KS S SS

7. Jika di sekitar Anda terdapat sampah yang berserakan,

STS TS KS S SS
Anda langsung membuangnya ke tempat sampah

8. Jika di sekitar Anda ada orang yang membuang sampah

STS TS KS S SS
sembarangan, Anda langsung menegurnya

9. Dalam satu hari berapa kali Anda membuang sampah? ……………….. kali
 BAGIAN III. PERSEPSI TERHADAP LAYANAN PENGELOLAAN SAMPAH YANG ADA
Keberhasilan suatu program pengelolaan sampah di suatu daerah sangatlah dipengaruhi oleh peran
pemerintah sebagai regulator dan dinas pengelola sampah sebagai operator pelayanan pengelolaan
sampah. Dari pernyataan di bawah ini, ukurlah sejauh mana Anda menyetujui terkait layanan
pengelolaan sampah yang ada di sekitar Anda!

No. Pernyataan STS TS KS S SS

1. Kondisi di lingkungan Anda sangat bersih STS TS KS S SS

2. Di lingkungan Anda tersedia layanan pengelolaan

Ya Tidak
sampah atau pengangkutan sampah

2a. (Jika ada layanan sampah) Anda puas dengan

STS TS KS S SS
layanan pengelolaan sampah yang ada

2b. (Jika tidak ada layanan sampah) Apa yang Anda …………………………………………
lakukan terhadap sampah yang Anda hasilkan? …………………………………………
(contoh: membawa sendiri ke pengumpulan sampah, …………………………………………
membuang ke sungai/lahan terbuka, mengelola sendiri) …………………………………………

3. Jarak dari rumah/lingkungan terdekat Anda ke titik

STS TS KS S SS
pengangkutan sampah mudah dicapai/cukup dekat

4. Dalam seminggu, berapa kali pengangkutan sampah Tidak Tidak Setiap

1-3 4-6
dilakukan di lingkungan Anda? tahu tentu hari

5. Anda selalu membayar iuran sampah STS TS KS S SS

6. Berapa iuran yang Anda bayarkan setiap bulan untuk

Rp. ………………………………
pengelolaan sampah?

7. Anda merasa keberatan dengan jumlah iuran

Ya Tidak
pengelolaan sampah yang harus Anda bayar setiap bulan

8. Anda bersedia membayar lebih untuk meningkatkan

Ya Tidak
kualitas pelayanan pengelolaan sampah

9. Di lingkungan Anda terdapat fasilitas pengolahan

STS TS KS S SS
sampah

10. Anda tidak merasa terganggu dengan fasilitas

STS TS KS S SS
pengolahan sampah yang ada di lingkungan Anda
 BAGIAN IV. PENGETAHUAN TENTANG 3R DAN PEMILAHAN SAMPAH
Pengetahuan masyarakat tentang metode 3R dan pemilahan sampah sangatlah penting untuk
keberhasilan penerapan metode tersebut dalam program pengelolaan sampah. Di bawah ini
adalah beberapa pertanyaan mengenai metode 3R dan pemilahan sampah:
1. Apakah Anda mengetahui jenis-jenis sampah? Ya / Tidak
2. Dari daftar sampah di bawah ini, masa sajakah yang termasuk sampah organic?
a. Tisu bekas e. Kulit buah
b. Botol plastic f. Cangkang telur
c. Kaleng bekas g. Pecahan kaca
d. Kardus bekas h. Styrofoam
3. Dari daftar sampah di bawah ini, mana sajakah yang termasuk sampah anorganik?
a. Tisu bekas e. Kulit buah
b. Botol plastic f. Cangkang telur
c. Kaleng bekas g. Pecahan kaca
d. Kardus bekas h. Styrofoam
4. Apakah Anda mengetahui apa itu 3R? Ya / Tidak
5. Apakah Anda mengetahui apa itu Reuse? Ya / Tidak
6. Apakah Anda mengetahui apa itu Reduce? Ya / Tidak
7. Apakah Anda mengetahui apa itu Recycle? Ya / Tidak
8. Dari daftar aktivitas di bawah ini, apa sajakah yang termasuk upaya Reuse?
a. Menggunakan botol sabun dan mengisinya dengan produk isi ulang
b. Mengurangi atau mengganti penggunaan tisu dengan sapu tangan
c. Memanfaatkan sampah botol plastik menjadi pot bunga
d. Mengganti penggunaan kantong plastik dengan tas belanja sendiri
e. Menggunakan kertas bekas untuk menulis
f. Menggunakan kaleng bekas sebagai tempat penyimpanan barang
9. Dari daftar aktivitas di bawah ini, apa sajakah yang termasuk upaya Reduce?
a. Menggunakan botol sabun dan mengisinya dengan produk isi ulang
b. Mengurangi atau mengganti penggunaan tisu dengan sapu tangan
 c. Memanfaatkan sampah botol plastik menjadi pot bunga
d. Mengganti penggunaan kantong plastik dengan tas belanja sendiri
e. Menggunakan kertas bekas untuk menulis
f. Menggunakan kaleng bekas sebagai tempat penyimpanan barang
10. Dari daftar aktivitas di bawah ini, apa sajakah yang termasuk upaya Recycle?
a. Menggunakan botol sabun dan mengisinya dengan produk isi ulang
b. Mengurangi atau mengganti penggunaan tisu dengan sapu tangan
c. Memanfaatkan sampah botol plastik menjadi pot bunga
d. Mengganti penggunaan kantong plastik dengan tas belanja sendiri
e. Menggunakan kertas bekas untuk menulis
f. Menggunakan kaleng bekas sebagai tempat penyimpanan barang
11. Apakah Anda pernah melakukan upaya Reuse? Ya / Tidak
Jika pernah, sebutkan contoh aktivitasnya ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
12. Apakah Anda pernah melakukan upaya Reduce? Ya / Tidak
Jika pernah, sebutkan contoh aktivitasnya ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
13. Apakah Anda pernah melakukan upaya Recycle? Ya / Tidak
Jika pernah, sebutkan contoh aktivitasnya ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
14. Apakah Anda mengetahui bahaya sampah? Sebutkan!
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
15. Apakah Anda mengetahui manfaat sampah? Sebutkan!
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 BAGIAN V. KESEDIAAN BERPARTISIPASI

Masyarakat sebagai produsen sampah memiliki andil dalam peningkatan jumlah dan volume
sampah. Oleh karena itu, partisipasi masyarakat merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dalam program pengelolaan sampah. Dari pernyataan di bawah ini, ukurlah sejauh mana
Anda menyetujui terkait kesediaan berpartisipasi dalam program pengelolaan sampah!

No. Pernyataan STS TS KS S SS

1. Anda setuju jika ada unit atau fasilitas pengelolaan

sampah 3R di lingkungan Anda.
Misal: pembuatan kompos dari sampah dapur warga, STS TS KS S SS
pemanfaatan biogas warga menjadi sumber listrik, daur ulang

sampah kertas/plastic/kaca/logam

2. Anda bersedia berpartisipasi dalam kegiatan

STS TS KS S SS
pengelolaan sampah 3R

3. Anda bersedia menyediakan tempat pembuangan

sampah terpisah (organic dan anorganik) di rumah STS TS KS S SS
Anda

4. Anda bersedia memilah sampah sebelum

STS TS KS S SS
membuangnya

5. Anda bersedia mengangkut sampah yang Anda

hasilkan ke tempat pengumpulan sampah di STS TS KS S SS
lingkungan Anda

6. Anda bersedia melakukan upaya-upaya untuk

STS TS KS S SS
mengurangi sampah

7. Anda bersedia membayar iuran untuk fasilitas

STS TS KS S SS
pengelolaan sampah

8. Jika bersedia, berapa besar biaya yang Anda 50.000- 100.000-

<50.000 >200.000
sanggup keluarkan per bulannya? 100.000 200.000
 BAGIAN VI. HARAPAN DAN MASUKAN
Suksesnya pengelolaan sampah merupakan upaya bersama dari semua pihak: pemerintah sebagai
regulator, masyarakat sebagai produsen sampah, pihak pengelola sebagai operator, hingga
kampus dan Lembaga riset yang diharapkan mampu memunculkan solusi dan inovasi dari
permasalahan sampah. Berikan harapan dan masukan Anda kepada pihak-pihak yang terkait
dalam pengelolaan sampah tersebut!
A. Untuk Pemerintah:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B. Untuk Masyarakat/Warga sekitar:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
C. Untuk Pengelola Operasional:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
D. Untuk Kampus dan Lembaga Riset:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
E. Untuk pihak lainnya, sebutkan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….