KUESIONER OBSERVASI

PELAKSANAAN SANITASI PEMUKIMAN (RUMAH SUSUN)

DI RUSUN APRON KEMAYORAN
TAHUN 2018

A. Identitas Responden :
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Alamat Rusun : RT___RW___Blok___Lantai___No.Rumah___

B . Kondisi Unit (Bobot = 30)

No. Komponen yang dinilai Kriteria Skor
1 Unit
Lantai Terhadap air
a. Tidak Kedap Air (0)
b. Kedap Air (1)
Permukaan
a. Halus, Licin (0)
b. Halus, TidakLicin (1)
Pembersihan
a. Sulit Dibersihkan (0)
b. Mudah Dibersihkan (1)
Dinding Keadaan Dinding
a. Keropos / Berlubang (0)
b. Halus, Tidak Dicat (1)
c. Halus, Dicat Berwarna Terang (2)
Langit-langit Ketinggian
a. Tinggi < 2,8 m dari lantai (0)
b. Tinggi ≥ 2,8 m dari lantai (1)
Tampilan
a. Rusak, Kotor (0)
b. Rusak, Bersih (1)
c. Tidak Rusak, Kotor (2)
d. Tidak Rusak, Besih (3)
Pembersihan
 a. Sulit Dibersihkan (0)
b. Mudah Dibersihkan (1)
Ventilasi Luasan
a.tidak ada sama sekali (0)
a. <20% dari luas ruangan (1)
b. ≥ 20% dari luas ruangan (2)
Jendela
a. Tidak bisa dibuka (0)
b. Bisa dibuka, tanpa kassa (1)
c. Bisa dibuka, ada kassa (2)

Pintu Fungsi
a. Tidak berfungsi dengan baik (0)
b. Berfungsi dengan baik (1)
Penguncian
a. Tidak dapat dikunci dengan baik (0)
b. Dapat dikunci dengan baik (1)
Pencahayaan a. Sinar matahari (1)
b. Sinar matahari + lampu (2)
Penerangan Lampu
a. Bohlam (1)
b. Neon (2)
c. Lampu Hemat Energi (3)
Jumlah Lampu
a. Tidak ada lampu di setiap ruang (1)
b. Setiap Ruang ada Lampu (2)
Suhuruang a. > 30° C (0)
b.<18° C (1)
c.18-30° C (2)
Kebisingan a. Bising (0)
b. Tidak bising (1)
SekatAntarRuang a. Tidak ada (0)
 b. ada, tidak permanen (1)
c. ada, semi permanen (2)
Keberadaan Vektor a. Ada nyamuk (0)
b. Tidak ada nyamuk (1)
a. Ada Tikus (0)
b. Tidak ada Tikus (1)
a. Ada Kecoa (0)
b. Tidak ada Kecoa (1)
2 Kamar Mandi
Kepemilikan a. 1 unit,1 kamar mandi (2)
c. 2 unit,1 kamar mandi (1)
Lantai Terhadap Air
a. Tidak Kedap Air (0)
b. Kedap Air (1)
Permukaan
a. Licin (0)
b. Tidak licin (1)
Pembersihan
a. Sulit dibersihkan (0)
b. Mudah dibersihkan (1)
Kemiringan
a. Datar (0)
b. Miring kearah lubang pengeluaran
(1)
Dinding Terhadap Air
a. Tidak Kedap Air (0)
b. Kedap Air (1)
Ketersediaan Air a. Sulit, sering mati (0)
b. Tersedia (1)
c. Selalu Tersedia, mengalir (2)
BakMandi Terhadap Air
a. TidakKedap Air (0)
b. Kedap Air (1)
Kondisi Bak Mandi
a. kotor , ada jentik nyamuk (0)
b. kotor, tidak ada jentik nyamuk (1)
c. bersih, ada jentik nyamuk (2)
 d. bersih, tidak ada jentik nyamuk (3)
Ventilasi a. tidak ada (0)
b. ada (1)
Penerangan a. Tidak mencukupi (0)
b. Mencukupi (1)
3 Tempat Cuci Jemur Cuci
a.Sempit terletak di kamar mandi (1)
b.Sempit, terletak diluar ruangan (2)
c. Luas ada tempatkhusus (3)
Jemur
a. Di depan (1)
b. Di belakang (1)
c. Ada tempat khusus (2)
4 Dapur
Letak Diluar (1)
Didalam (2)
Lantai Terhadap Air
a. Tidak Kedap Air (0)
b. Kedap Air (1)
Permukaan
a. Kasar (0)
b. Halus (1)
Pembersihan
a. sulit dibersihkan (0)
b. mudah dibersihkan (1)
Ventilasi + lubang asap a. Tidak ada (0)
b. ada (1)
Penerangan a. Tidak mencukupi (0)
b. Mencukupi (1)
Penyimpanan Makanan a. Di meja, terbuka (1)
b. Di meja, tertutup (2)
c. Lemari makan (3)
Kulkas
a. Tidak ada (0)
b. Ada (1)
Tata LetakPeralatan a. Semrawut (0)
b. Sistematis (5R) (1)
 TOTAL
c. Perilaku Penghuni (Bobot 20)
No. Komponen yang dinilai
1 Kepadatan
2 Membuang Sampah
Tempat Sampah Ruangan
Membuang ketempat
sampah pusat
3 Membuka Jendela Rumah
4 Membersihkan Lantai
5 Menguras bak mandi
6 Air Minum
7 Pemakaian Pestisida
(obat nyamuk)
TOTAL
Kriteria Skor
a. < 7,2 m2 per orang (1)
b. ≥ 7,2 m2 per orang (2)
a. Tidak ada (0)
b. Ada, tidak kedap air, terbuka (1)
c. Ada, kedap air terbuka (2)
d. Ada, tidak kedap air, tertutup (3)
e. Ada, kedap air, tertutup (4)
a. Tidak pernah (0)
b. 2-3 hari (1)
c. Setiap hari (2)
a. Tidak pernah (0)
b. 2-3 hari sekali (1)
c. Setiap hari (2)
a. Tidak pernah (0)
b. 2-3 hari sekali (1)
c. Setiap hari (2)
a. Sebulan sekali (0)
b. Sebulan dua kali (1)
c. Seminggu sekali (2)
a. Air kran tanpa direbus (1)
b. Air isi ulang tanpa direbus (2)
c. Air gallon kemasan (3)
d. Air kran direbus (4)
e. Air isi ulang direbus (5)
a. Tidak pernah memakai (2)
b. Kadang-kadang memakai (seminggu
2 kali)(1)
c. Memakai rutin setiap hari(0)
 LEMBAR CHECKLIST
PELAKSANAAN SANITASI PEMUKIMAN (RUMAH SUSUN)
DI RUSUN APRON KEMAYORAN
TAHUN 2018

B. Lokasi (Bobot 30)

No. Komponen yang dinilai
1 Letak geografi Rusun
Kriteria Skor
a. Terletak pada daerah rawan Gempa (0)
b. Tidak pada daerah rawan Gempa (1)
c. Terletak pada daerah rawan Banjir (0)
d. Terletak pada daerah rawan Banjir (1)
e. Terletak pada daerah bekas pembuangan sampah
dan bekas tambang (0)
f. Tidak pada daerah bekas pembuangan sampah dan
bekas tambang (1)
g. Terletak pada daerah rawan kecelakaan (0)
h. Tidak teletak pada daerah rawan kecelakaan (1)

2 Jaringan Listrik
Perkabelan a. Ada, kabel tidak rapi (1)
b. Ada, kabel tertata rapi (2)
Meteran Listrik a. Terpusat (1)
b. Tidak terpusat (tiap rumah) (2)
3 Jaringan Air
Saluran (pipa) a. Saluran tidak sistematis, pipa bocor (1)
b. Saluran tidak sistematis, pipa tidak bocor (2)
c. Saluran sistematis, pipa bocor (3)
d. Saluran sistematis, pipa tidak bocor (4)
Kontinuitas a. Jarang Mengalir (1)
b. Mengalir Secara Berkala (2)
c. Mengalir Lancar (3)
Meteran Air a. Terpusat (1)
b. Tidak terpusat (tiap rumah) (2)
4 Saluran Pembuangan a. Ada, terbuka (1)
Air Limbah b. Ada, tetutup (2)
c.Tidak ada (0)
Septic tank a. Dekat dengan sumber air (1)
b. Jauh dari sumber air (2)
Saluran air limbah a. Ada jalur khusus tanpa saringan sampah (1)
b. Ada jalur khusus dengan saringan sampah (2)
Bidang resapan air a. Tidak ada bidang resapan dan jaringan pemipaan
limbah air limbah.(1)
b. Ada bidang resapan dan jaringan pemipaan air
limbah. (2)
Saluran Grey water a. Dilengkapi pipa udara dan bak control, langsung
dibuang kesaluran lingkungan. (1)
b. Tidak dilengkapi pipa udara dan bak control serta
dihubungkan kesaluran pembuangan air limbah
lingkungan. (2)
Sal. air limbah lantai a. Menyatu dengan lantai atas, tidak dibuat tersendiri
terbawah (1)
b. Tersendiri kearah sal. Air limbah lingkungan/tangki
septic (2)
5 Tempat Sampah
Pewadahan sampah a.Tidak permanen (0)
b.Permanen, terbuat dari bahan kedap bau dan air,
mudah berkarat(1)
c. Permanen, terbuat dari bahan kedap bau dan air,
tidak mudah berkarat (2)
Pemilahan sampah a. Tidak adapemilahan sampah organic dan
anorganik(1)
b. Ada pemilahan sampah organic dan organik (2)
Bau a. Bau (1)
b. Tidak bau (2)
Fasilitas TPS a. Tidak ada (0)
b. Ada, bak kotak terbuat dari semen(1)
c. Ada, berupa Kontainer Besi(2)
Pengangkutan ke TPS a. 2-3 hari sekali (1)
pusat b. Sekali sehari (2)
c. Setiap pagi dan sore (3)
Alat Pengangkut a. Ada gerobak dari bahan yang mudah berkarat (1)
Sampah ke TPS b. Ada gerobak dari bahan yang tidak mudah berkarat
dan mudah dipelihara (2)
Jarak bebas TPS dengan a. < 30 m (1)
lingkungan hunian b. ≥30 m (2)
Fasilitas 3R a. Tidak Ada (0)
 b. Ada, tidak lengkap (1)
c. Ada, lengkap (Bak komunal untuk sampah basah,
bak komunal untuk sampah kering, lahan komposter
komunal, lokasi pemilahan sampah, lokasi budidaya
tanaman pangan) (2)
Petugas Kebersihan a. Tidak ada petugas khusus (0)
b. Ada petugas khusus, jumlah tidak mencukupi (1)
c. Ada petugas Khusus, jumlah mencukupi (2)
6 Keamanan
Tangga Darurat a. Tidak ada (1)
b. Ada, sulit ditemukan (2)
c. Ada, mudah ditemukan (3)
Pos kamling a. Piket tidak berjalan (1)
b. Piket berjalan (2)
Alarm Kebakaran a. Ada, tidak berfungsi (1)
b. Ada, berfungsi (2)
Alat Pemadam Api a. Ada, tidak layak fungsi, letak sulit dijangkau (1)
Ringan (APAR) b. Ada, tidak layak fungsi, letak mudah dijangkau (2)
c. Ada, layak fungsi, letak sulit dijangkau (3)
d. Ada, layak fungsi, letak mudah dijangkau (4)
Penangkal Petir a. Ada, tidak berfungsi (1)
b. Ada, berfungsi (2)
Pengendalian Hewan a. Tidak ada (0)
Pengerat b. Ada (1)
7 Talang Air Hujan a. Tidak ada (0)
b. Ada, pipa bocor (1)
c. Ada, pipa tidak bocor (2)
8 Tangga a. Kayu (1)
b. Besi (2)
c. Semen (3)
d.Beton (4)
9 Lorong
Kondisi a. Kotor (1)
b. Bersih (2)
Penerangan a. Tidak mencukupi (1)
b. Mencukupi (2)
10 Tempat Parkir a. Takada (0)
b. Ada, tidak di tiapblok, sempit, kotor (1)
 c.Ada, 2 blok jadi 1, sempit dan kotor (2)
d. Ada, di tiapblok, cukupluas, bersih (3)
11 Akses Jalan a. Jalan kasar,sempit hanya untuk roda 2-3 (1)
b. Jalan kasar, lebar bias untuk roda 4 (2)
c. Jalan halus, sempit hanya untuk roda 2-3 (3)
d. Jalan halus, lebar bias untuk roda 4 (4)
Penerangan Jalan a. Tidak Mencukupi (0)
b. Mencukupi (1)
TOTAL

F.Sarana Sosial dan Lingkungan (Bobot 20)

1 Taman Bermain a. Tidak ada (0)
b. Ada, tidak aman, kotor (1)
c. Ada, tidak aman, bersih (2)
d. Ada, Aman, kotor (3)
e. Ada, Aman, bersih (4)
2 Taman Bacaan a. Tidak ada (0)
b.Ada, kotor tidak terawat (1)
c.Ada, bersih terawat (2)
3 Pendidikan a. Ada, tidak lengkap, sulit dijangkau (1)
b. Ada, tidak lengkap(SD, SMP), mudah
dijangkau (2)
c. Ada, lengkap (SD, SMP, SMA, Kampus), sulit
dijangkau (3)
d. Ada, lengkap, mudah dijangkau (4)
4 Pertokoan a. Ada, sulit dijangkau (1)
b. Ada, mudahd ijangkau (2)
5 Peribadatan a. Ada, tidak memadai (1)
b. Ada, memadai (2)
a. Jauh dari pelayanan kesehatan
(puskesmas, RS, dokter/bidanswasta)
dan susah dijangkau (1)
b. Terdapat puskesmas yang mudah
dijangkau (2)
6. Sarana Pelayanan Kesehatan c. Terdapat puskesmas, RS,
dokter/bidanswasta yang mudah
dijangkau (3)
7 Penghijauan (RTH) Luas RTH

8 Kawasan Tanpa Rokok
TOTAL
a. <10% luas wilayah pemukiman (1)
b. >10% luas wilayah pemukiman (2)
Jenis Tanaman yang ditanam
a. rerumputan/tanaman semak tanpa
pohon peneduh (1)
b. tanaman semak dan pohon peneduh(2)
Kondisi RTH
a. kotor tidak terawat(1)
b. bersih terawat(2)
a.Tidak ada (0)
b. Ada, tidak berjalan dengan baik dan efektif(1)
c. Ada, berjalan dengan baik dan efektif (2)

1. Kondisi Rumah ( Bobot 30%)

2. Perilaku Penghuni (Bobot 20%)
3. Lokasi Rumah Susun (Bobot 30%)
4. Sarana Sosial dan Lingkungan (Bobot 20%)

Sistem penilaian dari sanitasi ini menggunakan rumus:

Nilai = Skor x Bobot

Dimana:
Skor: tertera pada setiap pilihan jawaban
Bobot: Presentase yang ditetapkan peneliti

Cara Penilaian:
1. Setiap kategori diberi skor sesuai pilihan yang tersedia
2. Skor dijumlah dalam sebuah kategori
3. Total dalam satu kategori dikalikan dengan bobot yang telah ditentukan
4. Diperoleh Nilai tiap kategori
5. Nilai tiap kategori dijumlah dan dapat digunakan untuk menentukan kriteria sanitasi
Kriteria:
Nilai ≥ 38,7 terkategori memiliki sanitasi yang sangat baik
Nilai 25.8- 38.6 terkategori memiliki sanitasi yang baik
Nilai 13 – 25.7 terkategori memiliki sanitasi yang buruk
Nilai < 12.9 terkategori memiliki sanitasi yang sangat buruk