KUESIONER PENILAIAN

PHBS INSTITUSI KESEHATAN

NAMA PUSKESMAS :…………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT :………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………..

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih?
(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lannya)

2. Apakah institusi kesehatan menggunakan jamban ?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

3. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan

(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah
berserakan )

4. Apakah Petugas Kesehatan dan pengunjung tidak ada yang

merokok di institusi kesehatan?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

5. Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ?

(observasi : tidak ada ludah di lantai/di tembok/dalam bangunan
institusi kesehatan)

Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan

6. institusi kesehatan ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)

7. Apakah petugas dan pengunjung mencuci tangan menggunakan air

mengalir dan sabun ?
(observasi fasilitas cuci tangan dan perilaku cuci tangan)

8. Apakah petugas dan pengunjung menggunakan masker selama di

institusi kesehatan ?
(observasi penggunaan masker)

9. Apakah terdapat pengaturan menjaga jarak selama di institusi

kesehatan ?
(observasi pengaturan pengaturan keluar masuk, pengaturan antrian
dll)
JUMLAH

KETERANGAN :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 7-9
Institusi Kesehatan Puskesmas dan Jaringannya (pustu dan ponkesdes/polindes), Balai
Pengobatan/Klinik, Rumah Sakit Daerah/Swasta.