PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER

PHBS-PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) DI MASA PANDEMI

No Indikator Pertanyaan DefinisiOperasional

1. Mencuci tangan dengan air yang Apakah murid / siswa mencuci tangan Disekolah tersedia washtafel /
mengalir dan menggunakan dengan air yang mengalir & tempat cucitan gandengan air
sabun menggunakan sabun? mengalir dan sabun dengan jumlah
yang memenuhi isyarat yaitu
maksimal 2 kelas 1 tempat CTPS
2. Menggunakan jamban yang Apakahmurid/ Tersedia toilet/jamban yang
bersih dansehat siswamenggunakanjamban/toilet yang bersihdansehatartinyalantaiselaluber
bersihdansehat ? sihdantidakadagenangan air,
tidakadaseranggaataubinatangpenger
at, mudahdibersihkan, tersedia air
bersih, sabun,
tersediatempatsampah, jumlah toilet
yang memadai 1 WC = 50 siswa
3. Memberantas jentik nyamuk Apakahdilakukanupayauntukmembera Sekolahbebasjentiknyamuk DBD
ntasjentik di lingkungansekolah ? artinyapenampungan
air/bakmandi/WC tidakadajentik.
Kegiatan PSN terjadwal minimal 1 kali
seminggu.
4. Tidakmerokok di sekolah Lingkungansekolah bebas asaprokok
Apakahmurid/siswa, dan guru (tidakadamurid/siswa dan
tidakmerokok di sekolah ? gurumerokok di sekolah),
adanyalaranganmerokok di sekolah
yang
dibuktikandenganhimbauandilarang
merokok di ruangan
/areasekolaholehpimpinan,
sertaadanya media
promositentanglaranganmerokok di
lingkungansekolah.
5. Menimbangberatbadandanmeng Apakahmurid/ Masing-masingMurid/
ukurtinggibadansetiap 6 siswamenimbangberatbadandanmengu siswamempunyaiBuku KMS
bulansehat kurtinggibadansetiap 6 bulan? AnakSekolahatau register
pemeriksaankesehatanmurid/siswa,
adajadwaluntukpemeriksaanrutinana
ksekolahmelaluikegiatan UKS
6. Membuang sampah pada Apakah Tersedia tempat sampah yang
tempatnya murid/siswamembuangsampahpadate memenuhi syarat artinya tempat
mpatnya ? sampah bersih, tertutup, ada
pemisahan antara sampah basah dan
sampah kering, tidak ada sampah
berserakan, jumlah tempat sampah
yang memadai yaitu 1 kelas 1 tempat
sampah.
7. Menggunakanmaskerdenganbena Apakahmurid/ Selamapembelajaran masker
rselamakegiatanpembelajaran di siswamenggunakanmaskerselamakegia selaludigunakandenganbenar,
sekolah tanpembelajaran di sekolah? danapakahterdapat masker cadangan
(minimal 1 masker cadangan)
8. Menjagajarakdan menghindari Apakahmurid/siswamenjagajarakdan Selalumenjagajarakantarawargasatua
kontak langsung menghindari kontak langsung npendidikanselama proses
selamakegiatanpembelajaran di selamakegiatanpembelajaran di pembelajaran
sekolah sekolah? (terdapatpengaturanalurkeluarmasuk
, terdapatpengaturanjarakmejakursi,
tidakberkerumun). Semua warga
sekolah tidak melakukan salaman,
cium tangan, berciuman pipi,
bersentuhan, dll
9. Dilakukandisinfeksi secara Apakahdilakukandisinfeksi secara Dilakukandisinfeksiruangantempat/
rutinsetiapselesaikegiatanpembel rutinsetiapselesaikegiatanpembelajara ruanganpelaksanaanpembelajaranda
 ajaran
10. Dilakukanskriningmurid/
siswasebelummelaksanaankegiat
anpembelajaran di sekolah
11. Membawaperalatanpribadidan
bekal
makanselamamelaksanakankegia
tanpembelajaran di sekolah
12. Pengaturan Sirkulasi Udara
selama kegiatan pembelajaran
n?
Apakahdilakukanskriningmurid/
siswasebelummelaksanaankegiatanpe
mbelajaran di sekolah?
Apakahmurid/
siswamembawaperalatanpribadidan
bekal makan
selamamelaksanakankegiatanpembelaj
aran di sekolah ?
Apakah dilakukan pengaturan sirkulasi
udara selama kegiatan pembelajaran ?
nalat - alat yang
seringdisentuhsetiapselesaikegiatan.
Tersedia sarana prasarana desinfeksi
Skriningdilakukansebelumkegiatanpe
mbelajaran,
sepertipemeriksaansuhubadandenga
nthermogun,
memastikansemuawargasekolahtidak
memilikigejalademam, batuk, sesak
nafas
Semuawargasekolahmembawaperala
tanpribadimasing – masing, tidakada
yang salingpinjammeminjam
(perlengkapanbelajar, ibadah, bekal
makan, dll)
Diutamakan menggunakan ruangan
dengan ventilasi sesuai standart yaitu
2,5 meter dari luas ruangan