KUESIONER PENILAIAN

PHBS INSTITUSI KESEHATAN

NAMA PUSKESMAS/RS :………………………………………………………

ALAMAT :………………………………………………….......
KAB/KOTA : ………………………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………………………

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih?

(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lannya)

2. Apakah institusi kesehatan menggunakan jamban ?

Apakah petugas dan pengunjung buang air besar di jamban ?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

3. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan

(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah

berserakan )

4. Apakah Petugas Kesehatan dan pengunjung tidak ada yang

merokok di institusi kesehatan?

Apakah ada larangan tidak merokok di tempat umum?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

5. Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ?

(observasi lantai : tidak ada ludah di lantai)

6. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan

institusi kesehatan ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
JUMLAH

KETERANGAN :

Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2

Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4

Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5

Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 6

PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER

 PHBS INSTITUSI KESEHATAN

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional

1. Menggunakan Air Apakah institusi Institusi Kesehatan menggunakan air

Bersih kesehatan bersih yang dapat meliputi air PDAM,
menggunakan air pompa, sumur terlindung, yang
sarana air bersih berjarak minimal 10 m dari tempat
yang memenuhi penampungan kotoran atau limbah
syarat dengan syarat fisik jernih, tidak berbau,
tidak berasa, tidak berwarna
Apakah institusi
2. Menggunakan Jamban Tersedia toilet/jamban yang bersih dan
kesehatan
sehat artinya lantai selalu bersih dan
menggunakan
tidak ada genangan air, tidak ada
jamban ?
serangga atau binatang pengerat,
Apakah petugas dan mudah dibersihkan, tersedia air bersih,
pengunjung buang sabun, tersedia tempat sampah.
air besar di jamban ?

Apakah tersedia
3. Membuang sampah Tersedia tempat sampah yang
tempat pembuangan
pada tempatnya memenuhi syarat artinya tempat
sampah di institusi
sampah bersih, tertutup, ada
kesehatan ?
pemisahan antara sampah basah dan
sampah kering.

Apakah tempat
sampah memenuhi
syarat ?

Apakah Petugas
4. Tidak merokok di Lingkungan Institusi Kesehatan bebas
Kesehatan dan
Institusi Kesehatan asap rokok, adanya larangan merokok
pengunjung tidak
di tempat umum yang dibuktikan
ada yang merokok di
dengan himbauan dilarang merokok di
institusi kesehatan?
ruangan /area tempat umum oleh
Apakah ada larangan pimpinan, serta adanya media promosi
tidak merokok di tentang larangan merokok di
institusi kesehatan? lingkungan institusi kesehatan

Apakah petugas dan

5. Tidak Meludah Lantai bersih (tidak ada ludah), adanya
pengunjung tidak
Sembarangan larangan tidak meludah sembarangan
meludah
tempat
sembarangan ?

Apakah dilakukan
6. Memberantas jentik Institusi kesehatan bebas jentik
upaya untuk
nyamuk nyamuk DBD artinya penampungan
memberantas jentik
air/bak mandi/WC tidak ada jentik.
di lingkungan institusi
Kegiatan PSN terjadwal minimal 1 kali
kesehatan
seminggu

KUESIONER PENILAIAN
PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………...
ALAMAT : ………………………………………………………
KAB/KOTA : ………………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah murid/siswa mencuci tangan dengan air yang mengalir &

menggunakan sabun?

Apakah di sekolah tersedia sarana cuci tangan dengan sabun ?

(observasi fasilitas cuci tangan)

2. Apakah murid/siswa mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah?

3. Apakah murid/siswa menggunakan jamban/toilet yang bersih dan

sehat ?

Apakah di sekolah tersedia jamban/toilet bersih dan sehat ?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

4. Apakah murid/siswa olah raga yang teratur dan terukur ?

5. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan

sekolah ?

(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)

6. Apakah murid/siswa, guru tidak merokok di sekolah?

Apakah ada larangan tidak merokok di sekolah?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

7. Apakah murid/siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi

badan setiap 6 bulan?

(Periksa KMS Anak Sekolah bagi setiap murid/siswa)

8. Apakah murid/siswa membuang sampah pada tempatnya ?

Apakah di sekolah tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat ?

JUMLAH
KETERANGAN :

Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2

Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4

Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6

Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 7-8

PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER

PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional
Apakah murid/siswa
1. Mencuci tangan Di sekolah tersedia washtafel/tempat
mencuci tangan
dengan air yang cuci tangan dengan air mengalir dan
dengan air yang
mengalir dan sabun
mengalir &
menggunakan sabun
menggunakan
sabun?

Apakah di tempat
kerja tersedia sarana
cuci tangan dengan
sabun ?
Apakah murid/siswa Syarat jajanan sehat : warnanya tidak
2. Mengkonsumsi jajanan
mengkonsumsi mencolok, rasanya tidak terlalu gurih,
sehat di kantin sekolah
jajanan sehat di baunya tidak tengik atau apek, tidak
kantin sekolah? kadaluwarsa (makanan kemasan),
wadah tempat penyajian bersih,
penjual jajanan dalam kondisi sehat
(kuku bersih, tidak sakit batuk, gatal-
gatal)

Kantin/warung yang sehat dan bersih

dengan indikator :
Warung menggunakan sarana air
bersih, tersedia tempat cuci tangan dan
sabun, makanan dan minuman yang
disediakan terhindar dari
serangga/tertutup.
Apakah murid/siswa
3. Menggunakan jamban Tersedia toilet/jamban yang bersih dan
menggunakan
yang bersih dan sehat sehat artinya lantai selalu bersih dan
jamban/toilet yang
tidak ada genangan air, tidak ada
bersih dan sehat ?
serangga atau binatang pengerat,
mudah dibersihkan, tersedia air bersih,
sabun, tersedia tempat sampah.
Apakah di sekolah
tersedia jamban/toilet
bersih dan sehat ?

Apakah murid/siswa
4. Olah raga yang teratur Olah raga yang baik dan benar yaitu
melakukan olah raga
dan terukur olah raga yang dilakukan secara
yang teratur dan
teratur dan terukur. Teratur artinya
terukur ?
rutin dilakukan, terukur artinya
lamanya/waktu yang digunakan pada
saat berolahraga. Ditandai dengan
adanya jadwal olahraga yang
dijadwalkan rutin oleh sekolah setiap
minggu.
Apakah dilakukan
5. Memberantas jentik Sekolah bebas jentik nyamuk DBD
upaya untuk
nyamuk artinya penampungan air/bak
memberantas jentik
mandi/WC tidak ada jentik. Kegiatan
di lingkungan
PSN terjadwal minimal 1 kali seminggu.
sekolah ?

6. Tidak merokok di Lingkungan sekolah bebas asap rokok

sekolah Apakah murid/siswa, (tidak ada murid/siswa dan guru
dan guru tidak merokok di sekolah), adanya larangan
 merokok di sekolah ?
merokok di sekolah yang dibuktikan
dengan himbauan dilarang merokok di
ruangan /area sekolah oleh pimpinan,
Apakah ada larangan serta adanya media promosi tentang
tidak merokok di larangan merokok di lingkungan
sekolah? sekolah.

Apakah murid/siswa
7. Menimbang berat Masing-masing Murid/siswa
menimbang berat
badan dan mengukur mempunyai Buku KMS Anak Sekolah,
badan dan mengukur
tinggi badan setiap 6 ada jadwal untuk pemeriksaan rutin
tinggi badan setiap 6
bulan sehat anak sekolah
bulan?

Apakah murid/siswa
8. Membuang sampah Tersedia tempat sampah yang
membuang sampah
pada tempatnya memenuhi syarat artinya tempat
pada tempatnya ?
sampah bersih, tertutup, ada
Apakah tempat kerja pemisahan antara sampah basah dan
tersedia tempat sampah kering.
sampah yang
memenuhi syarat ?

KUESIONER PENILAIAN
PHBS DI TEMPAT KERJA

INSTANSI :…………………………………………………………
ALAMAT :………………………………………………………
KAB/KOTA : ………………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah pekerja tidak merokok di tempat kerja ?
Apakah ada larangan merokok di tempat kerja?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

2. Apakah pekerja membeli dan mengkonsumsi makanan dari tempat

kerja ?
Apakah kantin /warung yang tersedia di tempat kerja sehat dan
bersih? (observasi kantin/warung)

3. Apakah pekerja melakukan olah raga/aktivitas fisik secara teratur?

Apakah di tempat kerja tersedia sarana olah raga bagi pekerja ?

4. Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih dan sabun?

Apakah di tempat kerja tersedia sarana cuci tangan dengan sabun ?
(observasi fasilitas cuci tangan)

5. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan

tempat kerja ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)

6. Apakah di tempat kerja menggunakan sarana air bersih yang

memenuhi syarat ?
(observasi sumber air bersih : PDAM, atau sumber air lannya)

7. Apakah pekerja BAB dan BAK di jamban/toilet?

Apakah di tempat kerja tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat
(observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)

8. Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya?

Apakah tempat kerja tersedia tempat sampah yang memenuhi
syarat ?
(observasi : tidak ada sampah berserakan)

9. Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai jenis

pekerjaannya?
(observasi : pekerja menggunakan APD saat bekerja)
JUMLAH

KETERANGAN :

Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2

Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4

Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-7

Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 8-9

PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER

PHBS TEMPAT KERJA

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional

 Apakah pekerja tidak
1. Tidak Merokok di Tidak ada pekerja yang merokok di
merokok di tempat
tempat kerja tempat kerja
kerja ?
Adanya larangan merokok di tempat
Apakah ada larangan kerja yang dibuktikan dengan himbauan
merokok di tempat dilarang merokok di ruangan /area
kerja? tempat kerja oleh pimpinan, serta
adanya media promosi tentang
larangan merokok di lingkungan kerja
Apakah pekerja
2. Membeli dan Tersedia Kantin/warung yang sehat
membeli dan
mengkonsumsi dan bersih dengan indikator :
mengkonsumsi
makanan dari tempat
makanan dari tempat Warung menggunakan sarana air
kerja
kerja ? bersih, tersedia tempat cuci tangan dan
sabun, makanan dan minuman yang
Apakah kantin disediakan terhindar dari
/warung yang serangga/tertutup.
tersedia di tempat
kerja sehat dan
bersih?
Apakah pekerja
3. Melakukan olah Adanya jadwal olah raga secara rutin
melakukan olah
raga/aktivitas fisik untuk pekerja
raga/aktivitas fisik
secara teratur
secara teratur? Tersedianya sarana olah raga dan
waktu bagi pekerja untuk melakukan
Apakah di tempat aktifitas olah raga
kerja tersedia sarana
olah raga bagi
pekerja ?
Apakah pekerja
4. Mencuci tangan Tempat kerja tersedia washtafel/tempat
mencuci tangan
dengan air bersih dan cuci tangan dengan air mengalir dan
dengan air bersih
sabun sabun
dan sabun?

Apakah di tempat
kerja tersedia sarana
cuci tangan dengan
sabun ?
Apakah dilakukan
5. Memberantas jentik Tempat kerja bebas jentik nyamuk DBD
upaya untuk
nyamuk di tempat artinya penampungan air/bak
memberantas jentik
kerja mandi/WC tidak ada jentik. Kegiatan
di lingkungan tempat
PSN terjadwal minimal 1 kali seminggu.
kerja ?

Apakah di tempat
6. Menggunakan air Tempat kerja menggunakan air bersih
kerja menggunakan
bersih yang dapat meliputi air PDAM, air
sarana air bersih
pompa, sumur terlindung, yang
yang memenuhi
berjarak minimal 10 m dari tempat
syarat
penampungan kotoran atau limbah
dengan syarat fisik jernih, tidak berbau,
tidak berasa, tidak berwarna

Apakah pekerja BAB

7. Menggunakan jamban Tersedia toilet/jamban yang bersih dan
dan BAK di
saat buang air kecil sehat artinya lantai selalu bersih dan
jamban/toilet?
dan buang air besar tidak ada genangan air, tidak ada
Apakah di tempat serangga atau binatang pengerat,
kerja tersedia toilet mudah dibersihkan, tersedia air bersih,
 bersih dan sehat sabun, tersedia tempat sampah.
Apakah pekerja
8. Membuang sampah Tersedia tempat sampah yang
membuang sampah
pada tempatnya memenuhi syarat artinya tempat
pada tempatnya?
sampah bersih, tertutup, ada
Apakah tempat kerja pemisahan antara sampah basah dan
tersedia tempat sampah kering.
sampah yang
memenuhi syarat ?
Apakah pekerja
9. Tersedianya alat Tersedia APD berupa masker, sarung
menggunakan alat
pelindung diri (APD) tangan, helm, kacamata pelindung,
pelindung diri (APD)
sesuai jenis sepatu kerja, earplug/earmuff
sesuai jenis
pekerjaan?*) (pelindung telinga),baju kerja (sesuai
pekerjaannya?
jenis pekerjaan)

Keterangan : *) khusus indikator 9 disesuaikan dengan tempat kerja

KUESIONER PENILAIAN
PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM

NAMA TTU :………………………………………………………

ALAMAT :………………………………………………………
KAB/KOTA : ……………………………………………………..
PROVINSI : …………………………………………………….
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah tempat umum menggunakan air bersih?

(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lannya)

2. Apakah tempat umum menggunakan/tersedia jamban ?

Apakah pengunjung buang air besar di jamban ?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

3. Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum

(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah

berserakan )

4. Apakah di tempat umum tidak ada yang merokok ?

Apakah ada larangan tidak merokok di tempat umum?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

5. Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ?

6. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan

tempat umum ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
JUMLAH

KETERANGAN :

Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2

Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4

Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5

Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 6

PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER

PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional

Apakah tempat
1. Menggunakan Air Tempat umum menggunakan air bersih
umum menggunakan
Bersih yang dapat meliputi air PDAM, air
air bersih?
pompa, sumur terlindung, yang
 berjarak minimal 10 m dari tempat
penampungan kotoran atau limbah
dengan syarat fisik jernih, tidak berbau,
tidak berasa, tidak berwarna
Apakah tempat
2. Menggunakan Jamban Tersedia toilet/jamban yang bersih dan
umum menggunakan
sehat artinya lantai selalu bersih dan
jamban ?
tidak ada genangan air, tidak ada
Apakah pengunjung serangga atau binatang pengerat,
buang air besar di mudah dibersihkan, tersedia air bersih,
jamban ? sabun, tersedia tempat sampah.

Apakah tersedia
3. Membuang sampah Tersedia tempat sampah yang
tempat sampah di
pada tempatnya memenuhi syarat artinya tempat
tempat umum?
sampah bersih, tertutup, ada
pemisahan antara sampah basah dan
sampah kering.
Apakah tempat
sampah memenuhi
syarat ?

4. Tidak merokok di Lingkungan tempat umum bebas asap

tempat umum Apakah di tempat rokok, adanya larangan merokok di
umum tidak ada tempat umum yang dibuktikan dengan
yang merokok ? himbauan dilarang merokok di
ruangan /area tempat umum oleh
pimpinan, serta adanya media promosi
tentang larangan merokok di
Apakah ada larangan lingkungan tempat umum
tidak merokok di
tempat umum

Apakah pengunjung
5. Tidak Meludah Adanya larangan tidak meludah
tidak meludah
Sembarangan sembarangan tempat
sembarangan ?

Apakah dilakukan
6. Memberantas jentik Tempat umum bebas jentik nyamuk
upaya untuk
nyamuk DBD artinya penampungan air/bak
memberantas jentik
mandi/WC tidak ada jentik. Kegiatan
di lingkungan tempat
PSN terjadwal minimal 1 kali seminggu
umum ?