LAPORAN MINGGUAN

PENYAKIT POTENSIAL BAWAH / KLB W2

MINGGU KE : 10-13

PUSKESMAS : FAKFAK BULAN : APRIL TAHUN : 2018

Susp. DBD/DD
DBD / DHF

Polio/AFP

Pertusis

Campak

T.Neonatorum
Diare

Kholera

Difteri

Influensa

Pneumonia
Minggu Ke
No Kampung/Kelurahan

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 Fakfak Utara 14 11 0 0 0 0 0 0 0 0 8 1 0
2 Fakfak Selatan 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
3 Gewerpe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Lusiperi 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
5 Wriakapal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Fakfak Utara 15 6 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
2 Fakfak Selatan 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
3 Gewerpe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Lusiperi 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
5 Wriakapal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Fakfak Utara 16 5 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0
2 Fakfak Selatan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
3 Gewerpe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Lusiperi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
5 Wriakapal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

1 Fakfak Utara 17 6 0 0 0 0 0 1 0 0 5 0
2 Fakfak Selatan 4 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1
3 Gewerpe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Lusiperi 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
5 Wriakapal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

Ket : P : Penderita
M : Mati
Mengetahui Pengelola Surveylands
Kepala Puskesmas FAKFAK

........................................... FARIDA BAKRI, SKM

NIP. ........................................... NIP. 198704102010042003
 LIST PENDERITA AFP

Puskesmas : S/D Bulan : Tahun : 2019

Tanggal Hasil Laboratorium Kunjungan Ulang
Nomor Nama Umur Alamat Spesime Virus
Ambil Spesimen Tanggal Kondisi Spesime Entero Tanggal Paralisis
Epid Penderita (Tahun) (Kampung/ Laporan Kirim n Polio
Lumpuh Pelacakan Terima Spesime n Virus Kunjungan Residual
Diterima Spesimen Diteima (Neg/Sab
Hasil Lab n Adekuat (-)/(+) 60 hari (Ya/Tdk)
RT/RW) 1 2 Lab in/ Liar)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

***) Laporan dikirim setiap bulan walau tidak ada penderita

BINTUNI, 08 APRIL 2019

KASIE IMUNISASI & SURVEILANS PETUGAS SURVEILANS

BERLIANA DOLOK SARIBU, Amd.Keb FARIDA BAKRI, SKM

NIP. 19780118 200502 2 004 NIP. 198704102010042003

KABID P2P DINAS KESEHATAN

KAB. TELUK BINTUNI

FRANKY D. MOBILALA, SKM

NIP. 19650826 199003 1 005
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : Tahun : 2019
Puskesmas : Kabupaten : TELUK BINTUNI
Distrik : Provinsi : PAPUA BARAT
Vaksin Campak Tgl Diambil
Umur / Sek Tgl Timbul Klasifikasi Final
Sebelum Sakit Spesimen
Diberi Keadaan
No Epid Alamat Lengkap
Nama Anak Nama Orang Tua Vit A Akhir Campak Bukan
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) Tidak/
Brapa Y/T (H/M) Rubella Campa
L P Tidak Demam Rash Darah Urin
Kali Lab (+) Epid Klinis Lab (+) k/Rube
Tahun
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Periode KLB : Tanggal ....................... s/d .........................

Penjelasan : Kolom 13 : Pemberian Vit A saat sakit campak
: Kolom 14 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten
Mengetahui Pengelola Surveylands
0

0 0
0 0
 LIST KASUS DIFTERI
Bulan : Tahun : 2019 Puskesmas : Provinsi : PAPUA_BARAT

Vaksin Difteri Spesimen

Umur Kontak
Jenis Tgl mulai Sebelum Sakit Hasil
Nomor Klasifikas Keadaa
No Nama kelami Alamat sakit Tanggal
Epidemiologi Tanggal Kultur Mikroskop i diambil spec n Akhir
n (L/P) (demam) Berapa Ambil
Thn Bln Terakhir Tenggoro Hidun Jumlah (swab Positif
Kali Tenggorok Hidung
Vaksin k g hidung)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Catatan:
Form ini dilaporkan bulanan ada kasus maupun tidak ada kasus dan kasus yang dilaporkan adalah kasu baru
No : Jelas Hasil Pemeriksaan Spesimen : Hasil pemeriksaan laboratorium (Kultur dan Mikroskopis),
Nomor epid : diisi dengan hurup D (difteri), 2 digit Kode provinsi, 2 Digit Kode kab/kota, isi dengan tanda + (positif) dan - (negatif) dikolom hasil
2 Digit tahun kejadian, 3 digit nomor kasus Contoh : D.13.29.11.001 Klasifikasi : Hasil kesimpulan akhir penderita, isi dengan Probabel atau Konfirmasi
( artinya : Kasus pertama di tahun 2011 dari Kabupaten Gresik Provinsi Jawa Timur ) - Probable (WHO 2003) = Faringitis, Laringitis/Tonsilitis dan ditemukan membran
Nama : Jelas yang melekat pada faring/laring atau mucosa hidung
Umur (Tahun) : Umur berdasarkan ulang tahun terkahir (isi dengan angka) - Konfirm (WHO 2003) = Probable yang ditemukan kuman difteria
Umur (Bulan) : Bulan lahir (isi dengan angka) pada pemeriksaan spesimen ATAU ada link epidemiology dengan kasus konfirm.
Jenis kelamin : Jenis kelamin penderita (isi dengan L jika laki-laki dan P jika perempuan) Kontak : Jumlah kontak erat dengan kasus, selama 7 hari sejak kontak terakhir. (isi dengan angka)
Alamat : Alamat tempat tinggal penderita 7 hari sebelum sakit yang terdiri dari Kabupaten/ Kota kontak yang diambil specimen : Jumlah kontak yang diambil spesimennya (isi dengan angka)
Vaksin Difteri : Berapa kali penderita mendapat vaksin difteri (DPT/DT dan Td), tidak mendapat atau tidak tahu Hasil Spesimen Positif kontak : Jumlah kontak yang hasil labnya positif
Tanggal ambil spesime : Tanggal pengambilan Spesimen Keadaan akhir kasus : isi dengan sehat atau meninggal

Mengetahui Pengelola Surveylands

0

0 0
0 0
 LIST KASUS PERTUSIS
Bulan : Tahun : 2019 Puskesmas : Provinsi : PAPUA_BARAT

Vaksin Pertusis Spesimen

Umur Kontak
Jenis Tgl mulai Sebelum Sakit Usap Hidung
Nomor Alamat (Kabupaten/ Keadaan
No Nama kelamin sakit Tanggal Klasifikasi diambil
Epidemiologi Kota) Tanggal Akhir
(L/P) (batuk) Berapa Ambil Mikros spec
Thn Bln Terakhir Kultur Jumlah Positif
Kali opis (usap
Vaksin
hidung)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 15 16 17 18 19 20

Catatan:
Form ini dilaporkan bulanan ada kasus maupun tidak ada kasus dan kasus yang dilaporkan adalah kasu baru
No : Jelas Hasil Pemeriksaan S : Hasil pemeriksaan laboratorium (Kultur dan Mikroskopis),
Nomorepid : diisi dengan hurup D (difteri), 2 digit Kode provinsi, 2 Digit Kode kab/kota, isi dengan tanda + (positif) dan - (negatif) dikolom hasil
2 Digit tahun kejadian, 3 digit nomor kasus Contoh : D.13.29.11.001 Klasifikasi : Hasil kesimpulan akhir penderita, isi dengan Probabel atau Konfirmasi
( artinya : Kasus pertama di tahun 2011 dari Kabupaten Gresik Provinsi Jawa Timur ) - Konfirmasi Klinis: kasus dengan gejala klinis tanpa konfirmasi laboratorium
Nama : Jelas
Umur (Tahun) : Umur berdasarkan ulang tahun terkahir (isi dengan angka) - Konfirmasi Laboratorium: Kasus dengan gejala klinis dan disertai konfirmasi
Umur (Bulan) : Bulan lahir (isi dengan angka) Laboratotium
Jenis kelamin : Jenis kelamin penderita (isi dengan L jika laki-laki dan P jika perempuan) Kontak : Jumlah kontak erat dengan kasus, selama 7 hari sejak kontak terakhir (angka)
Alamat : Alamat tempat tinggal penderita 7 hari sebelum sakit yang terdiri dari Kabupaten/ Kot kontak yang diambil : Jumlah kontak yang diambil spesimennya (isi dengan angka)
Vaksin Pertusis : Berapa kali penderita mendapat vaksin pertusis (DPT/DT dan Td), tidak mendapat atauHasil Spesimen Positi: Jumlah kontak yang hasil labnya positif
Tanggal ambil spes : Tanggal pengambilan Spesimen Keadaan akhir kasus : isi dengan sehat atau meninggal

Mengetahui Pengelola Surveylands

0

0 0
0 0
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM
PUSKESMAS :
BULAN :
TANGGAL UP DATE :
Kasus Campak ( Laporan Rutin ) Tetanus Neonatorum
Perawatan Tali Alat Pemotong Perawatan
<1Thn 1-4Thn 5-9Thn 10-14Thn >15Thn Total Antenatal Care (ANC) Status Imunisasi Penolong Persalinan
Pusat Tali Pusat Penderita

Tidak di Rumah Sakit

No Kampung/Kel.

Alkohol/Betadin
Tidak Vaksinasi
Bidan/Perawat

Bidan/Perawat
Tidak Periksa

Rumah Sakit
Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas
Meninggal

Meninggal
Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Lain-lain

Lain-lain
Lain lain

Ramuan

Gunting

Bambu
Dokter

Dokter
Dukun

Dukun
Total

Total

Total

Total

Total

Total
Total

TT2+

TT1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah

Mengetahui Pengelola Surveylands

Kepala Pukesmas .
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP. NIP.
LAPORAN SURVEILANS CAMPAK RUTIN DAN TETANUS NEONATORUM

BULAN : JULI
TAHUN : 2007
TANGGAL APDATE DATA : 1 JULI s/d 28 JULI 2007

NO PUSKESMAS KASUS CAMPAK (LAPORAN RUTIN TETANUS NEONATORUM

RS < 1 THN 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN > 15 THN TOTAL ANTENATAL CARE(ANC) STATUS IMUNISASI PREGNANCI HELPERPERAWATAN TALI PUSAT PEMOTONGAN TALI PUSATRAWAT R S

TIDAK IMUNISASI
BIDAN/PERAWAT

BIDAN/PERAWAT
TIDAK JELAS

TIDAK JELAS

TIDAK JELAS

TIDAK JELAS

TIDAK JELAS

TIDAK JELAS
MENINGGAL

MENINGGAL

TIDAK ANC
VAKSINASI

VAKSINASI

VAKSINASI

VAKSINASI

VAKSINASI

VAKSINASI

ALC / LOT

GUNTING
RAMUAN
DOKTER

DOKTER

BAMBU
DUKUN

DUKUN
TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
TOTAL

TIDAK
LAIN2

LAIN2
TT2 +

TT 1

YA
1 FAKFAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 WERBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 WERI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KARAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DEGEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 KOKAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 KRAMONGGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 BOMBERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 RSUD FAKFAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KA.SUBDIN P2 P DINKES KAB.FAKFAK

WAMAER FRITS, SKM.M.Epid

NIP. 140 219 120
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI DIFTERI PADA PUSKESMAS
PUSKESMAS :
BULAN :
TGL REKAM DATA : ................ S/D ..................

KASUS DIFTERI
No Kampug/Kel. < 1 Tahun 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun 15 > Tahun Total
Vaksinasi Total Vaksinasi Total Vaksinasi Total Vaksinasi Total Vaksinasi Total Meninggal Vaksinasi Total

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Pengelola Surveylands

Kepala Pukesmas .
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP. NIP.
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS ( KASUS BARU )
Puskesmas : Bulan : Tahun : 2019
PUSKESMAS RAWAT JALAN
NO JENIS PENYAKIT GOLONGAN UMUR TOTAL TOTAL
0-7hr 8-28hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70 Kunjng
Laki2 Permp
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Kolera 0 0 0
2 Diare 0 0 0
3 Diare Berdarah 0 0 0
4 Tifus Perur Klinis 0 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0
9 Campak 0 0 0
10 Diffteri 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0
14 Malaria Klinis 0 0 0
15 Malaria Vivax 0 0 0
16 Malaria Falciparum 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0
18 DBD 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0
20 Pneomonia 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0
25 Influensa 0 0 0
26 Kecacingan 0 0 0
27 Bronchitis 0 0 0
28 ISPA 0 0 0
29 Suspek Flu Burung pd Hewan Desa/Kel : Tgl. Kejadian : Jml Unggas mati :

Mengetahui Pengelola Surveylands

Kepala Pukesmas FAKFAK
 DR. DIANA TAN FARIDA BAKRI, SKM
NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 198704102010042003
 LAPORAN BULANAN PENYAKIT ISPA PADA PUSKESMAS
Puskesmas : Bulan : Tahun :
Jml Kunj. Jml yg Penemuan Penderita Kematian Karena ISPA >5thn
Jml Perkiraan Balita dihitung Pneumonia Pneumonia Berat Bukan Pneumonia Pneumonia Bukan
No Kampung/Kelurahan Jml Pneumonia
Penddk usia Pnemoni Batuk/ Napas <1Thn 1-4Thn <1Thn 1-4Thn <1Thn 1-4Thn <1Thn 1-4Thn Pneumonia
Balita a Balita Kesukaran atau ada
Bernapas TDDK L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah
, 2017
Mengetahui Petugas Pengelola ISPA
Kepala Puskesmas .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP. NIP.
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KASUS DIARE
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2019
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN KADER TOTAL
PENDERIT
≥ 6 BLN - < 1 PENDERITA DIARE < 5 THN PENDERI JML A
0 - < 6 BLN 1-4 THN 5 - 9 THN 10 - 14 THN 15-19 THN > 20 TAHUN JUMLAH TA DIARE JUMLAH PEMAKAIAN 6 BLN 10 - 15 -
THN DIBERI 0-6 1-4 5-9 > 20 PEMA
No Kampung/Kelurahan
JMLH >5 TH - <1 14 19 JMLH KAIA FASYANKE
PNDDK P M P M P M P M P M P M P M P M ZINC DIBERI ZINC BLN THN THN THN S DAN
THN THN THN N
ORA ≥ 6 Bln ORA ≥6 KADER
0-<6 1-4 RL ORA 0-<6 1 - 4 RL ORA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P LIT - <1 RL LIT Bln -
BLN Thn THN LIT BLN <1 Thn THN L P L P L P L P L P L P L P L P LIT L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 68 69

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Pengelola Surveylands Pengelola Surveylands

Kepala Pukesmas ............ .

........................................... ..................................................... FARIDA BAKRI, SKM

NIP. ........................................... NIP. .............................................. NIP. 198704102010042003
 Lampiran Format Laporan Mingguan SKDR (W2) dan PO Penyakit

ORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan*
Kecamatan
Kabupaten/Kota

Periode Pelaporan Mingguan tanggal ......./........./......../ sampai Sabtu Tanggal ........./......../........ Minggu
Epidemiologi Ke- : ...............

KODE SMS PENYAKIT

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dengue

D Pneumonia

E Diare Berdarah ATAU Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

G Sindrom Jaundis Akut

H Tersangka Cikungunya

J Tersangka Flu Burung pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layu Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis
 S Tersangka Kolera

T Klaster Penyakit yang tidak Lazim

U Tersangka Meningitis

V Tersangka Tetanus Neunatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI (Influensa Like Ilnes)

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)**

*        Pilih Salah Satu (Puskesmas Atau Pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada Minggu ini di unit pelayanan Kesehatan
 : ..................................
: ..................................
: .................................

ampai Sabtu Tanggal ........./......../........ Minggu

JUMLAH KASUS BARU

unit pelayanan Kesehatan