Formulir 4

FORMULIR PERSETUJUAN TEST HIV

Saya yang bernama dibawah ini telah menerima informasi dan konseling yang
menyangkut hal hal sebagai berikut:

a. Informasi dasar HIV dan AIDS

b. Kegunaan dari Tes HIV
c. Keuntungan dan tantangan yang saya peroleh setelah tes HIV
d. Pencegahan HIV dan peningkatan kualitas hidup dengan HIV

Saya secara sukarela menyetujui untuk menjalankan pemeriksaan testing HIV dengan
ketentuan hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanyan kepada saya. Saya menyetujui
untuk diambil darah untuk memeriksa HIV dan kemudian mendiskusikan kembali hasil
testing dan cara – cara untuk meningkatkan kualitas hidup dengan HIV AIDS.

Saya dengan ini menyetujui tes HIV.

Tanda Tangan /Cap Jempol Tanda Tangan /Cap Jempol

Nama Klien Nama Konselor