KONSELING PASCA PAJANAN DARAH DI TEMPAT KERJA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 dari 3
RSUD Dr.H. Moh. Anwar
Kabupaten Sumenep

SPO Tanggal Terbit Ditetapkan,

Direktur RSUD Dr.H. Moh. Anwar Kab. Sumenep

Dr.H. FITRIL AKBAR, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19610318 198901 1 005
PENGERTIAN Konseling Pasca Pajanan Darah di Tempat Kerja adalah konse-
ling yang dilakukan terhadap petugas rumah sakit yang terpajan darah
ODHA di tempat kerja.
Orang Dengan HIV / AIDS yang selanjutnya disingkat ODHA ada-
lah orang yang telah terinfeksi virus HIV.
Jenis pajanan dapat berupa : perlukaan kulit, pajanan pada selaput
mukosa, pajanan melalui kulit yang luka da gigitan yang berdarah.
Bahan pajanan dapat berupa : darah, cairan yang bercampur darah yang
kasat mata, cairan yang potensial terinfeksi seperti semen, cairan
vagina, cairan serebrospinal, cairan sinovia, cairan pleura, cairan
peritoneal, cairan pericardial, cairan amnion dan virus yang
terkonsentrasi.
Konseling adalah komunikasi informasi untuk membantu klien /
pasien agar dapat mengambil keputusan yang tepat untuk dirinya dan
bertindak sesuai keputusan yang dipilihnya.
Konseling pra tes adalah dialog antara klien dan konselor dalam
kerangka KTS yang bertujuan menyiapkan klien menjalani tes HIV dan
membantu klien memutuskan akan tes atau tidak.
Konseling pasca tes adalah diskusi antara konselor dengan klien atau
antara pemberi pelayanan kesehatan dengan pasien, bertujuan
menyampaikan hasil tes HIV klien serta membantu pasien/klien
beradaptasi dengan hasil tesnya.
TUJUAN 1 Memberikan konseling kepada petugas rumah sakit yang terpajan
HIV / AIDS
2. Meningkatkan pemahaman tentang HIV / AIDS pada petugas rumah
sakit.
 . 3. Mengurangi resiko penularan HIV pada petugas rumah sakit di tem
pat kerja.
KEBIJAKAN Setiap petugas rumah sakit yang terpajan harus mendapat konseling
dan testing HIV.
PROSEDUR 1. Paramedis menerima dokumen rawat jalan dari klien dan mencatat
identitas klien ke dalam register rawat jalan.
2. Paramedis mempersilahkan klien duduk dengan nyaman di kursi
yang telah tersedia di depan meja dokter poli VCT / konselor.
3. Dokter Poli VCT / konselor memberi salam.
4. Dokter Poli VCT / konselor menanyakan riwayat pajanan klien.
5. Dokter Poli VCT / konselor memberikan informasi / konseling
tentang HIV/AIDS sesuai dengan Form Cek List Konseling Pre
Testing Pasca Pajanan (terlampir)
6. Dokter Poli VCT / konselor mengisi dokumen klien dengan lengkap.
7. Dokter Poli VCT / konselor mengakhiri konseling dan mengucapkan
salam.
UNIT TERKAIT 1. Front Office
2. Laboratorium Klinik
LAMPIRAN

Lampiran 1 :
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

RSUD dr.H. MOH ANWAR

JL. Dr. Cipto No. 42  662494 – 662129, 662979,
666527, 661699, 661795 Fax ( 0328 ) 662257
SUMENEP
Kode Pos 69417

FORM CEK LIST KONSELING PRE TESTING PASCA PAJANAN

Berilah tanda ( V ) pada tahapan yang telah dilakukan :
1 Informasi tentang pengertian HIV / AIDS
2 Informasi tentang cara penularan HIV / AIDS
3 Informasi tentang cara pencegahan penularan HIV / AIDS
4 Konselor melakukan penilaian klinis dengan cara memberi
kesempatan pada klien menceritakan secara jujur tentang pajanan
yang terjadi pada dirinya.
Memberikan konseling tentang rencana pengurangan resiko
pribadi seperti tidak menjadi donor darah, harus menggunakan
kondom dan suntikan yang aman selama 3 bulan
5 Informasi tentang test HIV terkait alasan, manfaat , prosedur dan
waktu yang dibutuhkan untuk test HIV (selama 30 – 60 menit).
6 Diskusi tentang kemungkinan hasil test dan tindak lanjutnya
7 Informasi tentang periode jendela HIV / AIDS
8 Informasi tentang pentingnya test ulang
9 Diberikan waktu kepada klien untuk berfikir dan mempertimbang-
kan serta mengambil keputusan (apapun keputusan klien -setuju
atau tidak setuju / menolak- konselor harus menghargai) untuk
dilakukan tes HIV
10 Dokter Poli VCT / konselor memfasilitasi penandatanganan
Informed Consent dan membuat rencana tindak lanjutnya :
a. Bila klien menyetujui untuk ditest HIV, maka diberikan form
informed consent persetujuan test HIV kepada klien (contoh
form terlampir) dan meminta tanda tangannya setelah klien
membaca isi form inform consent tersebut, dan kemudian
membuatkan / menyerahkan Form Permintaan Untuk Test HIV
di Laboratorium pada klien serta meminta klien untuk menuju
laboratorium
b. Bila klien menolak untuk di test HIV, maka diberikan form
informed consent penolakan test HIV kepada klien (contoh
form terlampir) dan meminta tanda tangannya setelah klien
membaca isi form inform consent tersebut, serta menawarkan
kepada klien untuk datang kembali sewaktu-waktu bila masih
memerlukan dukungan dan /atau untuk dilakukan tes.
11 Dokter Poli VCT / konselor dan klien menanda tangani form cek
list pre tes pasca pajanan.
Sumenep, - - 201

Konselor Klien
 ______________________ ______________________

Lampiran 2 :
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

RSUD dr.H. MOH ANWAR

JL. Dr. Cipto No. 42  662494 – 662129, 662979,
666527, 661699, 661795 Fax ( 0328 ) 662257
SUMENEP
Kode Pos 69417

FORM PERSETUJUAN UNTUK TESTING HIV

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah diberi penjelasan dan mengerti tentang HIV dan
AIDS, memahami prosedur pemeriksaan dan tahu segala akibat yang mungkin timbul dari
diketahuinya status HIV saya, serta telah diberikan konseling dengan baik maka saya
menyatakan :
BERSEDIA DIPERIKSA HIV
Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV terhadap :
Diri saya - Nama :
- Umur :
- Tempat / Tanggal Lahir :
- Alamat :
Keluarga saya - Nama :
- Umur :
- Tempat / Tanggal Lahir :
- Alamat :
- Hubungan Klien :
dengan ketentuan bahwa hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan untuk
tim perawatan dan pengobatan.
Saya menyetujui diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan
kembali hasil tes dan cara-cara untuk meningkatkan kualitas hidup terkait HIV dan AIDS.
Saya dengan ini menyetujui tes HIV.
Sumenep, - - 201
Klien Petugas /Konselor HIV

______________________ ______________________
Nama Klien : Nama Petugas :
Alamat Klien : NIP :

Lampiran 3 :
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

RSUD dr.H. MOH ANWAR

JL. Dr. Cipto No. 42  662494 – 662129, 662979,
666527, 661699, 661795 Fax ( 0328 ) 662257
SUMENEP
Kode Pos 69417

FORM PENOLAKAN UNTUK TESTING HIV

(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah diberi penjelasan dan mengerti tentang HIV dan
AIDS, memahami prosedur pemeriksaan dan tahu kegunaan dari pemeriksaan HIV serta
prosedurnya, serta telah diberikan konseling dengan baik maka saya menyatakan :
MENOLAK ATAU BELUM SIAP UNTUK DIPERIKSA HIV
Saya menolak atau belum siap untuk menjalani pemeriksaan darah HIV terhadap :
Diri saya - Nama :
- Umur :
- Tempat / Tanggal Lahir :
- Alamat :
Keluarga saya - Nama :
- Umur :
- Tempat / Tanggal Lahir :
- Alamat :
- Hubungan Klien :
Demikian surat pernyataan ini kami buatkan untuk dipergunakan seperlunya.

Sumenep, - - 201
Klien Petugas /Konselor HIV

______________________ ______________________
Nama Klien : Nama Petugas :
Alamat Klien : NIP :

Lampiran 4 :
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

RSUD dr.H. MOH ANWAR

JL. Dr. Cipto No. 42  662494 – 662129, 662979,
666527, 661699, 661795 Fax ( 0328 ) 662257
SUMENEP
Kode Pos 69417

Catatan Medis Klien :

FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI

LABORATORIUM
 Kode Klien : ____________________ Tanggal : ______________

KLIEN SUDAH MENANDATANGI IZIN INFORMASI YA TIDAK

I. JENIS PEMERIKSAAN
1. SD HIV 1/2 RAPID TEST Reaktif Non Reaktif
2. DETERMINE HIV RAPID TEST Reaktif Non Reaktif
3. TRIDOT HIV / ONCOPROBE HIV RAPID TEST Reaktif Non Reaktif
II. HIV NON REAKTIF INDETERMINATE REAKTIF
III. ADAKAH HASIL MERAGUKAN YA TIDAK
Jika Ya, apakah sample darah
dikumpulkan dengan diberi
YA TIDAK TIDAK PERLU
label
nama secara tepat
IV. Nama dari laboratorium yang dirujuk
V. No. Label dari contoh sampel yang diambil
VI. Tipe dari tes/pemeriksaan yang diminta
VII. Alasan untuk melakukan tes ulang KENDALI MUTU EKSTERNAL
KONFIRMASI KEJANGGALAN TES
VIII. Hasil yang diterima dari laboratorium yang Reaktif
dirujuk
Non Reaktif
Indeterminate

KOMENTAR TAMBAHAN :

___________________ _______________ _______________

Petugas Lab / Nama Dokter Tanda tangan Tanggal
 Lampiran 5 :

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

RSUD dr.H. MOH ANWAR

JL. Dr. Cipto No. 42  662494 – 662129, 662979,
666527, 661699, 661795 Fax ( 0328 ) 662257
SUMENEP
Kode Pos 69417

Catatan Medis Klien :

LAPORAN TES VCT ANTIBODI

Kode Klien : ____________________ Tanggal : ______________

LAPORAN LABORATORIUM

NAMA REAGENSIA HASIL PEMERIKSAAN

1. SD HIV 1/2 Bioline (multi) Non Reaktif Reaktif

2. Determine HIV 1/2 Abbott Non Reaktif Reaktif

3. Tridot HIV/Oncoprobe HIV Non Reaktif Reaktif

HASIL AKHIR
NON REAKTIF REAKTIF INDETERMINATE

CATATAN :
Hasil tes Non Reaktif tidak termasuk pemaparan terhadap HIV yang terjadi baru– baru ini.
(Klien mungkin sedang dalam masa jendela dari infeksi HIV)

Tanda tangan yang berwenang

(Salinan dari laporan ini tidak boleh diberikan kepada klien)