SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA CLARA MADIUN

Nomor : 600/RSSC/VIII/2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN RUJUKAN PASIEN HIV-AIDS
RUMAH SAKIT SANTA CLARA

Direktur Rumah Sakit Santa Clara,

Menimbang :
a. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Santa Clara dapat berjalan dengan baik, maka perlu adanya
rujukan pasien HIV-AIDS;
b. Bahwa perlu adanya panduan rujukan pasien HIV-AIDS di Rumah Sakit Santa Clara;
c. Bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu memberlakukan Panduan Rujukan Pasien HIV-AIDS
Rumah Sakit Santa Clara dengan Surat Keputusan Direktur.
Mengingat :
1. Undang undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
2. Undang undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 001 Tahun 2012, tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 21 Tahun 2013 tentang Penanggulangan HIV
dan AIDS.
5. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Nomor : 1171/YPB-U/VIII/2014 tentang Pengangkatan Jabatan
Struktural (Direktur) RS. Santa Clara.
6. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Nomor : 033/YPB-U/V/2017 tentang Struktur Organisasi RS.
Santa Clara Periode 1 Mei 2017 1 Mei 2020

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PANDUAN RUJUKAN PASIEN HIV-AIDS RUMAH SAKIT SANTA

CLARA
Pertama : Memberlakukan Panduan Rujukan Pasien HIV-AIDS Rumah Sakit Santa
Clara sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini
Kedua : Panduan Rujukan Pasien HIV-AIDS sebagaimana dimaksud dalam Diktum
pertama agar digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan rujukan
pasien HIV-AIDS di Rumah Sakit Santa Clara.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari
dijumpai adanya perubahan dan atau kekeliruan dalam keputusan ini termasuk
lampirannya, maka akan dilakukan peninjauan kembali dan penyempurnaan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Madiun
Pada tanggal : 29 Agustus 2017
Direktur,

dr. FX. Budiarto, MPH.

 DAFTAR ISI

Halaman Judul ....................................................................................................................... i

SK Direktur Pemberlakuan Panduan Rujukan HIV............................................................... ii
Daftar Isi ................................................................................................................................ iii
BAB I DEFINISI ...................................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP ..................................................................................................2
BAB III TATA LAKSANA...................................................................................................3
3.1 Pemeriksaan Klinis ..........................................................................................................3
3.2 Inform Consent ................................................................................................................3
3.3 Pengambilan Darah ..........................................................................................................4
3.4 Pemeriksaan di Laboratorium .......................................................................................... 4
3.5 Hasil .................................................................................................................................4
3.6 Pelaporan ke DPJP ...........................................................................................................5
3.7 Rujukan ............................................................................................................................ 5
BAB IV DOKUMENTASI ....................................................................................................6
BAB V PENUTUP ................................................................................................................7

Panduan Rujukan HIV iii

 BAB I
DEFINISI

HIV adalah virus yang menyebabkan penyakit AIDS, ia kelompok dari keluarga
retrovirus. Penularan HIV akan mengalami infeksi seumur hidup . Kebanyakan ODHA tetap
asimtomatik (tanpa tanda gejala dari suatu penyakit ) untuk jangka waktu panjang dan tidak
diketahui terinfeksi. Meski demikian mereka dapat menulari orang lain.
Dengan meningkatnya jumlah kasus HIV khususnya pada kelompok pengguna napza
suntik, pekerja seks dan pasangan, serta waria di beberapa kota di Indonesia pada saat ini , maka
kemungkinan terjadinya resiko penyebaran infeksi HIV ke masyarakat umum tidak dapat
diabaikan. Kebanyakan dari mereka yang beresiko tertular HIV tidak mengetahui akan status
HIV mereka, apakah sudah terinfeksi atau belum.Selain itu petugas atau tenaga medis di rumah
sakit juga menjadi kelompok resiko tinggi untuk tertular HIV . Oleh karena itu perlu
penanganan yang lebih serius dari Rumah Sakit dalam pengendalian HIV. Untuk saat ini
rumah sakit Santa Clara belum bisa melayani pasien HIV AIDS karena tidak ditunjuk sebagai
RS rujukan serta belum tersedia sarana dan prasarana . Selama ini hanya mendeteksi dini pasien
yang curiga HIV AIDS kemudian pasien dirujuk ke RS Rujukan HIV /AIDS.

Panduan Rujukan HIV 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelayanan HIV dirumah Sakit Santa Clara melayani di ruang rawat inap, unit gawat
darurat dan unit rawat jalan.
Dalam pelayanan HIV untuk RS Santa Clara hanya untuk skrining saja, jika didapat hasil
yang reaktif maka pasien akan dirujuk ke rumah sakit yang ditunjuk. Hal tersebut dikarenakan
Rumah Sakit Santa Clara belum mempunyai

Panduan Rujukan HIV 2

 BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN HIV

3.1. PEMERIKSAAN KLINIS

Pasien yang dirawat di ruangan maupun yang baru datang di UGD di RS Santa Clara
yang dicurigai berdasarkan gejala dan tanda atau kondisi medis yang mengindikasikan pada
AIDS. meskipun tidak selalu atau terbatas pada tuberculosis dan kondisi khusus lainya
terutama kelompok kondisi medis yang ada dan system pertahapan klinis infeksi HIV.
maka akan dilakukan skrining untuk tes HIV di laboratorium.
Adapun prosedur sebagai berikut :
1. Pasien di UGD :
a. Pasien masuk dibawa oleh petugas UGD.
b. Pasien diperiksa oleh dokter jaga.
c. Dokter jaga menentukan diagnosa sementara dan menentukan tindakan medic sesuai
kondisi pasien .
d. Jika kondisi pasien menunjukkan gejala-gejala atau dicurigai HIV AIDS maka
dokter akan meminta pemeriksaan Anti HIV di laboratorium. .
e. Dokter menulis permintaan di blanko laboratorium dan menandatangani.
2. Pasien di Rawat Jalan :
a. Pasien datang dan periksa di poli rawat jalan.
b. Pasien diperiksa oleh dokter di poli rawat jalan.
c. Dokter di poli rawat jalan menentukan diagnosa sementara dan menentukan tindakan
medis sesuai dengan kondisi pasien.
d. Jika kondisi pasien menunjukkan gejala-gejala atau dicurigai HIV AIDS maka
dokter akan meminta pemeriksaan Anti HIV di laboratorium.
e. Dokter menulis permintaan di blanko laboratorium dan menandatangani.
3. Pasien Rawat Inap :
a. Pasien yang dicurigai HIV.
b. Dokter DPJP menginstruksikan untuk tes HIV.
c. Perawat menulis di blanko permintaan laboratorium yang di tandatangani oleh
dokter.
d. Perawat menulis identitas pasien dengan jelas dan lengkap.

3.2. INFORM CONSENT

Informasi pra tes dapat diberikan secara individual, pasangan atau kelompok.
Persetujuan untuk menjalani tes HIV ( inform consent ) harus selalu diberikan secara
individual atau pribadi dengan kesaksian petugas kesehatan.
Informasi yang disampaikan oleh petugas kesehatan :
a. Alasan menawarkan tes HIV.
b. Informasi bahwa hasil tes akan diperlakukan secara konfidensial.
c. Pasien mempunyai hak untuk menolak menjalani tes HIV.
d. Keuntungan dari aspek klinis dan pencegahan dari tes HIV serta potensi resiko yang
akan dihadapi.
Setelah pasien mendapat informasi pra tes, maka pasien tanda tangan di lembar
inform consent. Jika pasien menolak untuk tes maka juga akan tanda tangan di lembar
inform consent mengenai penolakan tindakan.

Panduan Rujukan HIV 3

3.3. PENGAMBILAN DARAH
Pengambilan darah untuk pemeriksaan HIV dan penyakit menular dilakukan oleh
petugas laboratorium dengan memperhatikan prosedur berikut :
a. Petugas memakai peralatan pelindung diri misal (masker, jas laboratorium, sarung
tangan khusus).
b. Pasien ditanya identitas yang jelas dengan mencocokan gelang pasien.
c. Lakukan pengambilan darah sesuai prosedur yang benar.
d. Darah dimasukkan ke dalam vacutainer Plain.
e. Beri label identitas pasien.
f. Semua bekas peralatan pengambilan darah dibuang.
g. Pengambilan darah dilakukan dengan hati-hati

3.4. PEMERIKSAAN DI LABORATORIUM

Diagnosis infeksi HIV ditemukan antibody dalam darah orang yang terinfeksi
bermacam-macam assay antibody HIV
Assay ini dapat secara luas diklasifikasikan kedalam tiga kelompok: Enzyme Linked
Immunosorbent Assay ( ELISA ) , Western Blot Assay , dan Rapid Test.
UNAID dan WHO merekomendasikan tiga strategi pemeriksaan untuk
memaksimalkan ketepatan dan menekan biaya.
Di laboratorium RS Santa Clara untuk pemeriksaan anti HIV menggunakan metode
Rapid Test atau tes cepat dari satu produk tes rappid. Produk rapid tes yang digunakan
sesuai dengan anjuran dari Dinkes. Rapid Test lebih cepat , tidak memerlukan alat khusus ,
dan mempunyai sensitivitas serta spesifitas diatas 99%.
Prosedur test HIV :
a. Biarkan reagen pada suhu kamar 20 25C .
b. Beri identitas sample pada membrane.
c. Teteskan 1 tetes serum atau plasma ke lubang S
d. Lalu teteskan 1 tetes buffer.
e. Jalankan timer, tunggu biarkan menyerap aliran serumnya.
f. Baca hasil dalam waktu 15 20 menit ( Pembacaan tidak boleh melebihi 20 menit.)
Tes Virologi yang canggih dan mahal hanya dianjurkan untuk diagnosis anak umur <
18 bulan dan perempuan HIV positif yang merencanakan kehamilan

3.5. HASIL
Dalam pemeriksaan tes HIV dengan metode cepat dapat dengan cara serial dan parallel.
a. Cara serial : Apabila pada tes pertama memberikan hasil non reaktif atau negative ,
maka tes antibody akan dilaporkan negative.Apabila hasil tes yang pertama menunjukan
reaktif maka harus dilanjutkan untuk pemeriksaan yang kedua dengan menggunakan
antigen atau dasar pemeriksaan yang berbeda dari yang pertama.Untuk pemeriksaan
yang hasil reaktif dilaboratorium RS Santa Clara pemeriksaan dirujuk ke RS atau
laboratorium yang ditunjuk.
b. Cara Paralel : ini tidak dilakukan di laboratorium RS Santa Clara.

Panduan Rujukan HIV 4

3.6. PELAPORAN KE DPJP
Dari hasil pemeriksaan HIV di laboratorium yang memberikan hasil non reaktif atau
negative maka perawat melaporkan ke DPJP .Dan pemeriksaan HIV yang hasilnya reaktif
ini bersifat konfidensial maka hanya DPJP yang berhak membuka atau membaca hasilnya
untuk kemudian ditindak lanjuti.

3.7. RUJUKAN
Seperti yang tertulis dalam pendahuluan bahwa di RS Santa Clara belum
mempunyai sarana dan prasarana untuk pelayanan pasien yang positif HIVdan bukan rumah
sakit satelit untuk pasien HIV, maka dokter DPJP akan merujuk pasien ke RS yang menjadi
rujukan pasien khusus HIV atau RS kota setempat
Pasien dirujuk dilaksanakan sesuai prosedur yang berlaku sebagai berikut :
a. Meminta surat rujukan dari dokter yang membuat data klinis.
b. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga untuk menyelesaikan administrasi
selama dirawat dan sarana transportasi .
c. Ada petugas perawat atau dokter bila perlu yang mengantar ke tempat yang dituju.
d. Menyiapkan cairan infuse, obat, oksigen, dan alat alat kesehatan untuk dibawa dalam
perjalanan.
e. Mengantar pasien dan koordinasi dengan petugas RS yang dituju.

Panduan Rujukan HIV 5

 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua pasien yang dirawat di ruangan, di rawat jalan maupun di UGD untuk yang positip
terinfeksi HIV , dicatat atau diarsipkan. Pencatatan ini dilakukan oleh unit Rekam Medik dan
unit laboratorium.

Untuk pelaporan pasien yang positif HIV ada dua yaitu:

Dari Laboratorium : unit laboratorium melaporkan pasien HIV ke Dinas Kesehatan Kota
Dari RS : unit Rekam Medik melaporkan ke Dinas Kesehatan Kota.

Adapun pelaporan ini dilakukan setiap bulan sekali.

Pelaporan ini meliputi :
Identitas Pasien ( nama, alamat, umur, pekerjaan )
Hasil pemeriksaan laboratorium.
Gejala klinis .
Tandatangan DPJP.

Pelaporan ini untuk semua pasien yang dirawat di RS baik yang berdomisili di kota maupun di
luar kota.

Panduan Rujukan HIV 6

 BAB V
PENUTUP

Panduan ini disusun untuk menjadi acuan pelaksanaan rujukan pasien dengan HIV AIDS,
sesuai dengan prosedur di Rumah Sakit Santa Clara Madiun. Tentunya masih banyak kekuangan
dan kelemahan dalam pembuatan panduan ini. Namun demikian kami selalu berusaha yang
terbaik untuk melaksanakan program ini.
Tim penyusun banyak berharap para pembaca memberikan kritik yang membangun demi
kesempurnaan panduan pelaksanaan rujukan pasien HIV AIDS di Rumah Sakit Santa Clara
dikesempatan berikutnya. Kiranya panduan ini berguna bagi tim MDGs Rumah Sakit Santa
Clara .

Panduan Rujukan HIV 7