PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR

Jln. Tembus Terminal Km. 12 No. 02 Kelurahan
Alang-alang Lebar Kecamatan Alang-alang
Lebar Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Email : rs_ernaldibahar@yahoo.co.id Website : www.rs-ernaldibahar.com

LAPORAN

ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

26 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS. ERNALDI

BAHAR

PANITIA MUTU
RS ERNALDI BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN OKTOBER 2016
LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK
LANJUT

26 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS. Dr. ERNALDI

BAHAR

LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui, Dewan Direktur,

Pengawas

dr. YUMIDIANSI F, M.
Kes
Pembina Tingkat I
NIP. 196606151996032001
I. ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

PENGUKURAN MUTU TINGKAT RUMAH SAKIT

INDIKATOR AREA KLINIS (AK)

1. Asesmen Pasien
a) Kelengkapan Diagnosis Awal Pasien Rawat Inap (AK.1.1)
Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data indikator tidak lengkap di
ruangan rawat inap karena perbedaan persepsi pengisian Log book.

Plan Do Study Action

1. Mengupayakan 1. Panitia Mutu dan Kepala Belum bisa
1. dianalisis
Pelatihan karena
Safety data tidak lengka
kelengkapan Ruang mengingatkan and Quality Champion
pencatatan data perawat dan QC ruangan 2. Supervisi ruang rawat inap
indikator utk aktif mengisi log 3. Himbauan oleh
2. Mengupayakan book Komite Medik dalam
capaian target 2. Komite Medik dan rapat rutin
angka Kepala Ruang 4. Penyampaian
kelengkapan menghimbau Dokter IGD hasil capaian oleh panitia
diagnosis awal dan DPJP melengkapi mutu
medis 100% diagnosis awal medis

b) Waktu Tunggu Pelayanan Rawat

Jalan (AK.1.2) Poliklinik Jiwa

80 80 80 80 80
80

70

60

50
Capaian
40
29 29 Target
30 26

20 15

10

0
Mei'16 Juni'16 Juli'16 Agust'16 Sept'16
 Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan Mei September 2016 terlihat bahwa waktu
tunggu pelayanan rawat jalan jiwa belum ada yang mencapai target yang telah
ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 29 % pada bulan Juni dan
September 2016.

Plan Do Study Action

1. 1. Komite Medik dan Dari 1. Himbauan oleh
Mengupayak Kepala Ruang Bulan Mei Komite Medik dalam
an capaian menghimbau s/d rapat rutin
target waktu Dokter Rawat jalan September 2. Penyampaian hasil capaian
tunggu rawat 2016 belum oleh panitia mutu
jalan < 60
menit adalah
80%
2. Mengupayakan untuk tepat waktu pernah 3. Menambah jumlah dokter
kelengkapan memulai tercapai yang bertugas di rawat jalan
pencatatan data pelayanan di rawat target 80% 4. Supervisi Instalasi Rawat
indikator jalan Jalan untuk kelengkapan
2. Panitia Mutu dan pengisian data indikator
Kepala Ruang
mengingatkan
perawat dan QC
rawat jalan utk
aktif mengisi log
book

Poliklinik Non Jiwa

120

100

80

60

40

20

Peny.Dalam

0 April'1 Mei'16 Juni'16 Juli'16 Agust'1 Sept'1

Target 6 80 80 80 80 6 80 680

32,3 51,5 34,2 32,7 37 31

Syaraf 34,1 34,5 25,1 24,7 26,4 31

Mata 75 100 72,7 25 50 33

 Gigi 100 100 100 100 100 75

Kulit 100 100 75 100 100

Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan April September 2016 terlihat bahwa
waktu tunggu pelayanan rawat jalan non jiwa yang mencapai target yang telah
ditetapkan adalah Klinik Kulit dan Gigi.

Plan Do Study Action

1. Mengupayakan 1. Komite Medik dan Dari Bulan 1. Himbauan oleh Komite
capaian target Kepala Ruang April s/d Medik dalam rapat rutin
waktu tunggu menghimbau Dokter September 2. Penyampaian hasil capaian oleh
rawat jalan < 60 Rawat jalan untuk 2016 belum panitia mutu
menit adalah 80% tepat waktu memulai seluruh 3. Mencari penyebab lain tidak
2. Mengupayakan pelayanan di rawat klinik tercapainya target. Dengan
kelengkapan jalan spesialis menambah isian waktu dalam log
pencatatan data tercapai book, yaitu waktu diterimanya
indikator target 80%. SEB dan waktu diterimanya
status rekam medis.
 c) Respon Time Pelayanan Dokter IGD (AK.1.3)

100 100 100

100
96,6

95
89,4
86,5
Capaian
90
Target

85

80

75
Juli '16 Agustus '16 September '16

Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan Juli September 2016 terlihat bahwa
respon time pelayanan dokter IGD belum ada yang mencapai target yang
telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 96,6% pada bulan
September 2016.

Plan Do Study Action

Mengupayakan capaian Komite Medik dan Dalam 3 bulan 1. Himbauan oleh Komite
target respon time Kepala IGD terakhir ada Medik dalam rapat
pelayanan dokter IGD menghimbau Dokter kenaikan rutin
5 menit adalah 100% IGD untuk bisa capaian 2. Penyampaian hasil
memulai sampai bulan capaian oleh panitia mutu
pemeriksaan pasien September
5 menit setelah sebesar 96,6
pasien mendaftar di %
loket pendaftaran
 2. Pelayanan Laboratorium

a) Respon Time Pelaporan Hasil Nilai Kritis (AK.2.1)

100 100 100

100
90
80
70
60
Capaian
50
40 Target

30
20
10
0
Juli '16 Agustus '16 September '16
 Analisis

Selama Bulan Juli s/d september 2016 tidak ditemukan adanya nilai kritis dari
hasil laboratorium pasien rawat inap sesuai SPO Nilai kritis.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala Instalasi senantiasa Capaian Mempertahankan
capaian target respon mengingatkan supaya target capaian target untuk
time pelaporan nilai petugas laboratorium dalam 3 tahun berikutnya
kritis melaporkan Critical value bulan
< 30 menit adalah dalam waktu kurang dari 30 terakhir
100% menit 100 %

b) Kesalahan Input Identitas dan Hasil Laboratorium (AK. 2.2)

1
0
,
9
0
,
8
0
,
7
0 0 0 0 0 0
0
, Capaian
6
Target
0
,
5
0
,
4
0
,
3
0
,
2
0
,
1
0
Juli '16 Agustus '16 September '16
 Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan Juli September 2016 terlihat bahwa
tidak adanya kesalahan input identitas dan hasil laboratorium selalu
mencapai target yang telah ditetapkan.

Pla Do Stud Actio

n y n
Mengupayakan capaian Kepala Instalasi Capaian target Mempertahankan capaian
target tidak adanya senantiasa dalam 3 bulan target untuk periode
kesalahan input identitas mengingatkan terakhir 0 % berikutnya
dan hasil laboratorium (0%) supaya petugas
laboratorium
senantiasa
mengecek input
data sebelum
diserahkan ke rawat
inap
 3. Pelayanan Radiologi
Pengulangan Pemeriksaan Radiologi (AK.3)

6 6
6

5
3,3
4
2 2 2 Capaian
3
Target

0
Juli '16 Agustus '16 September '16

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli September 2016 terlihat bahwa
pengulangan pemeriksaan radiologi belum mencapai target (2%) yang telah
ditetapkan.

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Petugas Radiologi Pada bulan Juli, 1. Supervisi oleh Ka.Uni
angka melakukan Agustus dan Radiologi dan Kepala Ruang
pengulangan pemeriksaan September angka 2. Meningkatkan kepatuhan
pemeriksaan radiologi sesuai pengulangan SOP pemeriksaan
radiologi di SPO pemeriksaan 3. Mengupayakan stabilisasi
bawah 2% 2. Supervisi Kepala radiologi lebih aliran listrik dengan
Unit terhadap dari 2% berkoordinasi dengan IPSRS
kepatuhan SPO 4. Revisi SPO jika diperlukan
3. Mengupayakan
stabilisasi aliran
listrik dengan
berkoordinasi
dengan ISPRS
4. Penggunaan Antibiotika dan
Obat Lainnya Angka Resep
dengan Polifarmasi (AK.4)

20 20 20 20 20 20
20
18

16

14

12
Capaian
10
Target
8

2 0,32 0,19 0,12 0,09 0,21 0,12

0
April'16 Mei'16 Juni'16 Juli'16 Agust'16 Sept'16

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan April September 2016 terlihat bahwa capaian
peresepan polifarmasi 7 obat, 20% . sesuai dengan target yang telah ditetapkan.

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Koordinasi antara Capaian pada bulan Membuat indikator baru
capaian target Ka. Inst. Farmasi April sampai
20% dengan Komite September
Medik didapatkan,
2. Himbauan oleh semuanya 20%
Komite Medik di
setiap pertemuan
rutin

5. Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera

(KNC) Kesalahan Penyerahan Obat dari Farmasi ke
Rawat Inap (AK.5)

Belum bisa dilakukan analisis karena tidak didapatkan data indikatornya.

 Terjadi kesalahan persepsi tentang cara pengumpulan data indikatornya.
Pengumpulan data baru dimulai bulan Oktober 2016.

6. Penggunaan Anestesi dan Sedasi

Pemantauan Efek Samping / Komplikasi Perpanjangan Apneu pada Pasien
ECT
(AK. 6)

Belum bisa dilakukan analisis karena ECT tidak berfungsi dengan baik.
7. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan (AK. 7)

80 80 80
80
70

60

50

40 Target

30

20
10

0
Juli'16 Agust'16 Sept'16

Data belum bisa diprint dari sistem pencatatan.

8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Pengawasan dan Pelaporan

Infeksi Jarum Infus (AK. 8)

Belum bisa dilakukan analisis karena belum ada data dari Panitia PPI

INDIKATOR AREA MANAJERIAL (AM)

1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting untuk

Memenuhi Kebutuhan Pasien
Ketersediaan Obat di Instalasi Farmasi yang Sesuai Formularium (AM.1)
 90
90

88

86 85 85 85 85 85

84
Capaian
82
80 80 80 80 80 80 Target
80

78

76

74
April'16 Mei'16 Juni'16 Juli'16 Agust'16 Sept'16
 Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan April September 2016 terlihat bahwa capaian
ketersediaan obat di farmasi sesuai formularium adalah 80 %. sesuai dengan
target yang telah ditetapkan.

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memperbaiki Perencanaan Capaian pada Membuat indikator baru
capaian target pengadaan obat bulan April
80% 2. Membuat sistem / SOP sampai
untuk penanganan apabila September
obat habis didapatkan,
3. Pengecekan stok obat. semuanya 80
4. Pengusulan pengadaan %
obat segera apabila obat
habis

2. Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan Perundang-

Undangan Pemantauan Maintenance APAR (AM. 2)

100 100 100 100 100 100

10
0
90
80
Capaian
70
Target
60
50
40
30
20
10
0
Juli '16 Agustus '16 September '16

Analisis
 Dari hasil pemantauan pada bulan Juli September 2016 terlihat bahwa pemantauan
maintenance APAR selalu mencapai target yang telah ditetapkan.

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Pemantauan capaian Capaian target dalam 3 Membuat
capaian target target oleh Ka . K3 bulan terakhir 100 % Indikator baru
100% dan Kesling
2. Usulan penambahan
tenaga.

3. Manajemen Risiko
 Kalibrasi Alat Medis (AM. 3)

100
90
80
70 Capaian
60
Target
50
40
30
20
10
0
Tahun 2016

Analisis
Dari hasil pemantauan Tahun 2016 terlihat bahwa kalibrasi alat media mencapai
target yang telah ditetapkan.

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Pemantauan capaian Capaian target Mempertahankan capaian
capaian target target oleh Ka.IPSRS tahun ini 100 % target untuk tahun
100% 2. Pendataan rutin seluruh berikutnya
alat yang belum
terkalibrasi
3. Supervisi ruangan
terhadap semua alat di
ruangan masing
masing.

4. Manajemen Penggunaan Sumberdaya

Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat (AM. 4)

Sampai Oktober 2016 belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan kecepatan
waktu menanggapi kerusakan alat belum dilakukan.
5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
Indeks Kepuasan Pelayanan Rawat Jalan Jiwa (AM. 5)

Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) Rumah Sakit Ernaldi Bahar secara

keseluruhan adalah 78,9. Artinya nilai rata-rata dari 14 unsur penilaian Instalasi
Rawat Jalan Jiwa masuk dalam kategori B, dengan mutu pelayanan juga Baik.
Pengukuran IKM berdasarkan 14 Unsur Penilaian Menurut Kriteria Keputusan
MENPAN No: Kep/25/M.PAN/2/2004, meliputi :

1) Prosedur Pelayanan
2) Persyaratan Pelayanan
3) Kejelasan Petugas Pelayanan
 4) Kedisiplinan Petugas Pelayanan
5) Tanggungjawab Petugas Pelayanan
6) Kemampuan Petugas Pelayanan
7) Kecepatan Pelayanan
8) Keadilan Mendapatkan Pelayanan
9) Kesopanan & Keramahan Petugas
10) Kewajaran Biaya Pelayanan
11) Kepastian Biaya Pelayanan
12) Kepastian Jadwal Pelayanan
13) Kenyamanan Lingkungan
14) Keamanan Pelayanan

Mutu Pelayanan :
A (Sangat Baik) : 81,26 - 100,00 (3,26 - 4,00)

B (Baik) : 62,51 - 81,25 (2,51 - 3,25)

C (Kurang Baik) : 43,76 - 62,50 (1,76 - 2,50)

D (Tidak Baik) : 25,00 - 43,75 (1,00 - 1,75)

Plan Do Study Action

Mengupayakan Meningkatkan Nilai Indeks Kepuasan Mempertahankan dan
capaian SKOR kualitas Masyarakat (IKM) RS. meningkatkan kualitas
IKM minimal pelayanan pada 14 Ernaldi Bahar secara pelayanan pada 14 unsur
62,51 / BAIK unsur penilaian keseluruhan adalah 78,9. penilaian menurut
menurut kriteria Artinya nilai rata-rata kriteria MENPAN /IKM
MENPAN /IKM dari 14 unsur penilaian
masing-masing unit
pelayanan masuk dalam
kategori B, dengan mutu
pelayanan juga Baik.

6. Harapan dan Kepuasan Staf (AM. 6)

Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan Terhadap Organisasi

Indeks Kepuasan Karyawan (IKK) Rumah Sakit Ernaldi Bahar secara

keseluruhan adalah 76,35. Artinya nilai kepuasan karyawan terhadap organisasi
termasuk dalam kategori Baik. Pengukuran IKK mengacu pada Keputusan
MENPAN No. Kep/25/M.PAN/2/2004

Mutu Pelayanan
:
A (Sangat Baik) : 81,26 - 100,00 (3,26 - 4,00)
B (Baik) : 62,51 - 81,25 (2,51 - 3,25)
C (Kurang Baik) : 43,76 - 62,50 (1,76 - 2,50)
D (Tidak Baik) : 25,00 - 43,75 (1,00 - 1,75)

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Tingkat kepuasan 1. Mempertahankan dan
kategori CUKUP kualitas pegawai kategori meningkatkan capaian
PUAS dan PUAS kepemimpinan CUKUP PUAS 2. Meningkatkan
di atas 90% 2. Meningkatkan dan kualitas
kualitas hubungan PUAS tahun 2016 kepemimpinan
antar unit mencapai 76,35% 3. Meningkatkan
3. Meningkatkan kualitas hubungan
kesejahteraan pegawai antar unit
4. memberikan 4. Meningkatkan
kesempatan untuk kesejahteraan pegawai
meningkatkan 5. memberikan
kemampuan kerja kesempatan untuk
melalui pelatihan dan meningkatkan
pendidikan tambahan kemampuan kerja
melalui pelatihan dan
pendidikan tambahan

7. Demografi Pasien dan

Diagnosis Klinis 10
Diagnosis Terbanyak
(AM. 7)

Laporan 10 Besar Diagnosis Rawat Inap Oktober 2016

No KODE DIAGNOSIS
1 F20.0 PARANOID SKIZOFRENIA
2 F20.3 UNDIFFERENTIATED SKIZOFRENIA

3 F19 MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO MULTIPLE

DRUG USE AND USE OF OTHER PSYCHOACTIVE
SUBSTANCES
4 F20.9 SKIZOFRENIA, UNSPECIFIED
5 F20.1 HEBEPHRENIC SKIZOFRENIA
6 F20 SKIZOFRENIA
7 F09 UNSPECIFIED ORGANIC OR SYMPTOMATIC MENTAL
DISORDER
8 F23 ACUTE AND TRANSIENT PSYCHOTIC DISORDERS
9 F25.0 SKIZOAFFEKTIVE DISORDER, TIPE MANIK
10 F20.5 RESIDUAL SKIZOFRENIA
8. Manaje
men
Keuang
an Cost
Recove
ry
(AM. 8)

Analisis Belum bisa dilakukan karena Bagian Keuangan Masih Belajar untuk
menghitung Cost Recovery tersebut
 9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan
Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf
Kejadian Pasien
Lari (AM. 9)
Tahun 2016

Chart Title
3

2,5

1,5
Kejadian
1 Standar
0,5

Analisis

Dari hasil laporan pada bulan April September 2016 terlihat ada 5 pasien lari dari
RS Ernaldi Bahar

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memperbaiki kinerja Selama tahun 1. Diadakan rapat koordinasi
angka kejadian pengawasan terhadap 2016 ada 5 Direktur, Struktural,
pasien lari 0% pasien oleh perawat kejadian perencanaan, keperawatan,
2. Memperbaiki tata ruang pasien lari ISPRS dan satpam untuk
bangsal membuat sistem
3. Meminimalisir akses pengendalian kejadian lari
keluar lingkungan RS yang lebih baik
2. Memperbaiki kinerja
pengawasan terhadap pasien
oleh perawat
3. Memperbaiki tata ruang
bangsal
4. Meminimalisir akses keluar
lingkungan RS
 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Pasien / Keluarga Pasien Memahami Maksud Mengambil
Foto Pasien (AKP. 1)
Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal.

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Verifikasi oleh DPJP Setelah Komunikasi Melalui Telepon (AKP. 2)

Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal

dan belum berjalannya Sistem Pelaporan SBAR di rawat inap

3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai

Ketepatan Penyimpanan dan Pemberian Label pada Obat-
Obat LASA (AKP. 3)
100 100 100 100 100 100
1
0
0
90
80
70
60
Capaian
50
Target
40

30
20
10
0
Juli '16 Agustus '16 September '16

Analisis

Sudah diakukan sesuai SPO penyimpanan dan pemberian Label pada Obat-obat
LASA
Plan Do Study Action
Mengupayakan 1. Sosialisasi SOP Capaian target 1. Mempertahankan capaian
capaian target penyimpanan dan dalam bulan standar hingga 100%
100% pemberian Label pada Juli, Agustus 2. Tetap Sosialisasi rutin SOP
obat LASA dan September penyimpanan dan
2. Supervisi oleh kepala 100% pemberian Label pada obat
Instalasi atau kepala LASA
ruang.
3. Supervisi oleh KPRS
4. Ronde Keselamatan ke
Ins. Farmasi

4. Kepastian Tepat Pasien, Tepat Prosedur

 Kejadian Salah Pasien pada Tindakan ECT Premedikasi (AKP. 4)

Belum bisa dilakukan analisis karena ECT tidak berfungsi dengan baik.

5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan

Kesehatan Kepatuhan Cuci Tangan (AKP. 5)

Belum ada data dari Komite PPI, sehinga Panitia Mutu melakukan pendataan sendiri
dengan observasi ke ruangan rawat inap.

6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Kelengkapan Asesmen Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap (AKP. 6)

Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal.

II. KESIMPULAN

Dari hasil analisa data indikator didapatkan kesimpulan :

AREA KLINIS

INDIKATOR CAPAIAN TARGET TINDAK LANJUT

TERBAIK
Asesmen pasien;
AK.1.1 Kelengkapan diagnosis Data tidak lengkap 1. Pelatihan Safety and
awal pasien rawat inap Quality Champion
2. Supervisi ruang rawat inap
AK.1.2 Waktu tunggu 24,7 51,5 % 80 % 1. Himbauan oleh Komite
pelayanan rawat jalan (April s/d Medik dalam rapat rutin
Sept 2016) 2. Mencari penyebab lain
tidak tercapainya target.
Dengan menambah isian
waktu dalam log book,
yaitu waktu diterimanya
SEB dan waktu
diterimanya status rekam
medis
AK.1.3 Respon Time 96,6 % 100 1. Himbauan oleh Komite
pelayanan dokter IGD (Sept 2016) Medik dalam rapat rutin
2. Penyampaian hasil
capaian oleh panitia mutu
Pelayanan laboratorium
AK. 2.1 Respon Time tidak ditemukan adanya Mempertahankan capaian
pelaporan hasil nilai nilai kritis target untuk periode
kritis berikutnya
AK. 2.2 Kesalahan input 0% 0% Mempertahankan capaian target
identitas dan hasil (Juli-Sept 16) untuk periode berikutnya
laboratorium

Pelayanan radiologi
AK. 3 Pengulangan 3,3 % 2% 1. Supervisi oleh
pemeriksaan Radiologi (Sept 2016) Ka.Uni Radiologi
dan Kepala Ruang
2. Meningkatkan kepatuhan
SOP pemeriksaan
3. Mengupayakan stabilisasi
aliran listrik dengan
berkoordinasi dengan
IPSRS
4. Revisi SPO jika diperlukan
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
AK. 4 Penulisan resep 0,09 0,32 % < 20% Membuat indikator baru
dengan polifarmasi. (Apr-Sept 16)

Kesalahan medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

AK. 5 Kesalahan penyerahan Belum ada datanya, baru 1. Pelatihan Safety and
obat dari farmasi ke mulai Okt 2016 Quality Champion
rawat inap. 2. Supervisi Instalasi
Farmasi
 Penggunaan anestesi dan sedasi;
AK. 6 Pemantauan efek Belum ada datanya, karena Perbaikan alat ECT
samping / alat ECT rusak
komplikasi
perpanjangan apneu
pada pasien ECT
Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
AK. 7 Waktu penyediaan Belum ada datanya, karena Harus ada software yg support
dokumen rekam medik sistem pencatatan di computer untuk bisa print out data
pelayanan rawat jalan tidak bisa diprint out
Pencegahan dan pengendalian infeksi, pengawasan dan pelaporan
AK. 8 Kejadian Phlebitis pada Belum ada data karena PPI Koordinasi dengan Komite PPI
pasien yang terpasang belum melakukan surveilance
infuse

AREA MANAJEMEN

INDIKATOR CAPAIAN TARGET TINDAK LANJUT

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan pasien;
AM. Ketersediaan obat di 90 % 80 % Membuat indikator baru
1 instalasi farmasi yang (sept 2016)
sesuai formularium.

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan

oleh peraturan perundang-undangan;
AM. Pemantauan 100 % 100 % Mempertahankan capaian target
2 maintenance APAR (Juli-sept 16) untuk periode berikutnya

Manajemen risiko;
AM. Kalibrasi alat medis. 100 % 100 % Mempertahankan capaian target
3 (2016) untuk tahun berikutnya

Manajemen penggunaan sumberdaya

AM. Kecepatan waktu Belum ada datanya 1. Pelatihan Safety and
4 menanggapi kerusakan Quality Champion
alat 2. Supervisi IPSRS
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
AM. Indeks Kepuasan 78,9 (Baik) Baik Meningkatkan capaian target
5 Pelayanan Rawat Jalan untuk tahun berikutnya
Jiwa
Harapan dan kepuasan staf
AM. Laporan hasil survey 76,35 (Baik) Baik Meningkatkan capaian target
6 kepuasan karyawan untuk tahun berikutnya
terhadap organisasi
Demografi pasien dan diagnosis klinis;
AM. 10 diagnosis terbanyak Terlihat bahwa Skizoprenia Paranoid masih menjadi Diagnosis
7 terbanyak rawat inap
Manajemen keuangan;
AM. Cost recovery Belum ada datanya 1. Pelatihan Safety and
8 Quality Champion
 2. Supervisi Bag.Keuangan
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
AM. 9 Kejadian Pasien lari 5 orang Tidak ada 1. Diadakan rapat koordinasi
(April- Direktur, Struktural,
Sept 16) perencanaan, keperawatan,
ISPRS dan satpam untuk
membuat sistem
pengendalian kejadian lari
yang lebih baik
2. Memperbaiki kinerja
pengawasan terhadap
pasien oleh perawat
3. Memperbaiki tata ruang
bangsal
4. Meminimalisir akses keluar
lingkungan RS

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATO CAPAIAN TARGET TINDAK LANJUT

R
Ketepatan Identifikasi Pasien
AKP.1 Pasien / Keluarga pasien Data tidak lengkap 1. Pelatihan Safety and
memahami maksud Quality Champion
mengambil foto pasien 2. Supervisi Ruang
Rawat Inap
Peningkatan Komunikasi yang Efektif
AKP. 2 Verifikasi oleh DPJP setelah Belum ada data, karena Koordinasi dengan Bidang
komunikasi melalui telpon. SBAR belum berjalan pelayanan medik,
perawatan dan Pokja SKP
Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
AKP. 3 Ketepatan penyimpanan dan 100 % 100 % Mempertahankan capaian
pemberian label pada obat2 (Juli-Sept) target untuk periode
LASA. berikutnya
KepastianTepat Pasien, Tepat Prosedur
AKP. 4 Kejadian salah pasien pada Belum ada data karena alat Perbaikan alat ECT
tindakan ECT premedikasi ECT rusak
Pengurangan Risiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan
AKP. 5 Kepatuhan cuci tangan Belum ada data karena PPI Koordinasi dengan Komite
belum melakukan PPI
surveilance

Pengurangan risiko pasien jatuh

AKP. 6 Kelengkapan Assesmen Data Tidak lengkap 1. Pelatihan Safety and
resiko jatuh pasien rawat Quality Champion
inap 2. Supervisi Ruang
Rawat Inap
III. RENCANA TINDAK LANJUT

Rencana tindak lanjut dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien Rumah Sakit Ernaldi Bahar adalah :
1. Mengadakan Pelatihan Safety and Quality Champion bagi
Perawat, Kepala Ruangan, staf di bidang dan Instalasi di RS
Ernaldi Bahar
2. Melakukan koordinasi dengan Bidang Perawatan untuk memperbaiki
kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat
3. Melakukan koordinasi dengan Unit radiologi untuk meningkatkan
kepatuhan SOP pemeriksaan di Unit Radiologi
4. Melakukan koordinasi dengan IPSRS untuk mengupayakan stabilisasi
aliran listrik di Unit Radiologi, Perbaikan alat ECT
5. Melakukan Koordinasi dengan Komite PPI untuk pengumpulan data
yang berhubungan dengan indikator mutu
6. Melakukan koordinasi dengan Tim Verifikasi RS untuk memperbaiki
software SIM RS agar bisa memprint out data yang diperlukan untuk
indikator Rekam medis dan Unit lainnya,
7. Mengadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan,
keperawatan, IPSRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian
kejadian lari yang lebih baik, memperbaiki tata ruang bangsal,
meminimalisir akses keluar lingkungan RS