Register Pemberian Obat ARV

(Tiap hari gunakan lembaran tersendiri)

tanggal: _____/_________/_______

No Urut

REGISTER PEMBERIAN OBAT ARV

Jumlah Obat Yang Diberikan
No Rekam
Medis RS

No reg Nas.

Nama Pasien

Umur ZDV + 3TC NVP

(300/150) 200

EFV
600

d4T 30 3TC 150 TDF

300

Andi

60

60

XX

60

60

YY

4
5
6

NN

60
60

60
60

60
60

MM

60

60

60

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

TDF +
FTC
(300/200)

d4T+ 3TC ddI

(30/150) 100

LPV/r
ABC
(20/50) 300

ZDV
100

EFV
200

d4T+3TC+NVP d4T+3TC dual

triple FDC
FDC
junior
(12/60/200)
(12/60/100)

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110

111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154

155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197

198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284

285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328

329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
11
Jumlah hanya pada bulan yang difilter

TOTAL

120

300

180

180

120

300

180

180

Obat Lain
Cotri

Vitamin

Perhitungan
Rejimen

Tahun 2011

Tulis kode
Regimen (lihat di
kolom sebelah)

Jan Feb Mar Apr May June JulyAugustSept Oct Nov Dec

1
1

3
3

1
1

1
1

Remarks (Kolom untuk pencat

Substitusi/Switch/Restart dll terkait pem

4
3

1
1

Jumlah Total
Pasien

13

45

67

89

11

50

% Jml Pasien
yang ambil
Obat

0%

0%

0%

0%

0%

14%

###

###

###

###

###

###

emarks (Kolom untuk pencatatan

Switch/Restart dll terkait pemakaian obat)

Rumus untuk perhitungan

Rejimen (Digunakan untuk
mengisi kolom perhitungan
rejimen

Kode

LINI I
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600)
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)

1
2
3
4
5
6
7
8

PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FD
d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200

9
10
11
12
13

REJIMEN ALTERNATIF / LINI II

ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)

14
15
16
17
18
19

REJIMEN LAIN
ZDV 100 +d4T

20

Rejimen tidak standard yang dipakai - kode bisa dibuat sendiri oleh petugas

ZDV 100

21

1P = Pemakaian rejimen kode 1 untuk pasien Profilaksis/PEP

2P = Pemakaian Rejimen kode 2 untuk pasien profilaksis/PEP
1T = Pemakaian rejimen kode 1 untuk pasien Transit
1B = Pemakaian rejimen kode 1 untuk pasien Bayi di bawah 18 bulan
1A = Pemakaian rejimen kode 1 untuk pasien Anak

t sendiri oleh petugas farmasi

sis/PEP

awah 18 bulan

Jumlah Pasien

% Jml Pasien
yang
mengambil
obat

Januari

13

0%

Februari

45

0%

Maret

67

0%

April

89

0%

Mei

11

0%

Juni

50

14%

Juli

#DIV/0!

Agustus

#DIV/0!

September

#DIV/0!

Oktober

#DIV/0!

November

#DIV/0!

Desember

#DIV/0!

Total P
89
67

50

45
13

11

Persentase Jumlah
14%

0%

0%

0%

0%

Jumlah
Kebutuhan
Obat Perbulan
ZDV + 3TC
(300/150)
NVP 200
EFV 600
d4T 30
3TC 150
TDF 300
TDF + FTC
(300/200)
d4T+ 3TC
(30/150)
ddI 100
LPV/r (20/50)
ABC 300
ZDV 100
EFV 200

Jumlah Ke
300

120
300
0
180
180
0
0
0
0
0
0
0
0

0%

180

120
0

180

d4T+3TC+NVP
triple FDC junior
(12/60/100)

d4T+3TC dual
FDC (12/60/200)

Total Pasien
per rejimen

% Rejimen
pasien

ZDV(300)+3TC(150)
+NVP(200)

1%

ZDV(300)+3TC(150)
+EFV(600)

1%

d4T(30)+3TC(150)+
NVP(200)

2%

d4T(30)+3TC(150)+
EFV(600)

3%

TDF(300)+3TC(150)
+NVP(200)

4%

TDF(300)+3TC(150)
+EFV(600)

32

20%

TDF(300)+FTC(200)
+NVP(200)

3%

TDF(300)+FTC(200)
+EFV(600)

3%

ZDV(100)+3TC(150)
+NVP(200)

4%

ZDV(100)+3TC(150)
+EFV(200)

4%

d4T(30)+3TC(150)+
EFV(200)

76

48%

d4T(12)+3TC(60)+N
VP(100) triple FDC
junior

4%

d4T(12)+3TC(60)
dual FDC+EFV(200)

4%

Jumlah Pas

32
1

Persent

20%

TDF(300)+3TC(150)
+LPV/r(200/50)

0%

TDF(300)+FTC(200)
+LPV/r(200/50)

0%

d4T(30)+3TC(150)+
LPV/r(200/50)

0%

ZDV(300)+3TC(150)
+LPV/r(200/50)

0%

1%

1%

2%

3%

4%

0%
0%

TOTAL

ZDV(300)+3TC(150)
+NVP(200)

159

Total Pasien
per rejimen

% Rejimen
pasien

6%

Persentase Rej
6%
38%

13%
19%

Persentase Rej
ZDV(300)+3TC(150)
+EFV(600)

13%

d4T(30)+3TC(150)+
NVP(200)

19%

d4T(30)+3TC(150)+
EFV(600)

25%

TDF(300)+3TC(150)
+NVP(200)

38%

TOTAL

16

6%
38%

13%
19%

25%

Total Pasien on ART

89

50

11
0

ase Jumlah Pasien yang Mengambil Obat

14%

0%

Jumlah Kebutuhan Obat Per Bulan

180

180

Jumlah Pasien Berdasarkan Rejimen

76
32
6

Persentase Rejimen pasien

48%
20%

2%

3%

4%

3%

3%

4%

4%

4%

4%
0%

sentase Rejimen pasien

6%

13%
19%

ZDV(300)+3TC(150)+NVP
(200)
ZDV(300)+3TC(150)+EFV

0%

0%

0%

0%

0%

sentase Rejimen pasien

6%

5%

13%
19%

ZDV(300)+3TC(150)+NVP
(200)
ZDV(300)+3TC(150)+EFV
(600)
d4T(30)+3TC(150)+NVP(2
00)