SIVA

2023 31523060511624262
Hal 1 / 2

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMENEP

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 30/MUTASIMASALEMBU.DAKPTM/2023

Pada hari ini Sabtu tanggal 15 Bulan April Tahun 2023 yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama : Aang Sudiwo Badik, S.Kep.Ns

NIP : 198603162017042012
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu UPT PUSKESMAS MASALEMBU Kabupaten Sumenep

Telah menerima barang dari DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA dengan
rincian sebagai berikut :

No Kode Rek Kode Barang Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
117010203008004 Disposable Syringe with
1 510201010015 Needle - 3 cc (C) 2.100,00 PCS 888,00 1.864.800,00
20
117010402001101 Syringe With Needle 5
2 510201010015 cc - - 2.100,00 PCS 976,00 2.049.600,00
0560
117010402008082 Reagen Cholesterol - kit
3 510201010016 - kit 21,00 KIT 1.364.200,00 28.648.200,00
8
117010402008088 Reagent Trigliserida -
4 510201010016 Kit - Kit 21,00 KIT 875.800,00 18.391.800,00
4
117010402008093 Vaculab 3ml EDTA K3
5 510201010015 glass - - 28,00 PACK 160.000,00 4.480.000,00
72
dBEST One Step Occult
6 510201010016 117010402001101 Blood Cart Test - 6,00 BOX 699.300,00 4.195.800,00
1330 (Benzidine Test)
dBEST One Step Occult
7 510201010016 117010402001101 Blood Cart Test - 1,00 BOX 849.200,00 849.200,00
1330 (Benzidine Test)
Medical Recording
Chart Paper - Kertas
117010303007000 ECG / EKG Paper
8 510201010015 Ukuran 2,00 PACK 78.500,00 157.000,00
096 63mmx100mmx300
lembar, Z-Fold (Pack),
FDALPHA1000
117010102002000 Larutan Asam Asetat
9 510201010016 5% - 100 ml 10,00 BOTOL 14.208,00 142.080,00
272
Lidi Kapas Steril - Lidi
10 510201010015 117010203020011 Kapas Steril 100 pcs ( C 30,00 BOX 118.800,00 3.564.000,00
80 )

11 510201010015 117010203020011 Klorin - Klorin 1 liter ( C ) 55,00 BOTOL 11.000,00 605.000,00

84
12 510201010015 117010203020011 Gel EKG - Gel EKG ( C 4,00 TUBE 18.648,00 74.592,00
84 )
117010204061000 Micropipette Tips Yellow
13 510201010016 tip - ( C ) 3,00 PACK 32.370,00 97.110,00
36
117010204061003 Pot Feses - Pot Feses
14 510201010016 (C) 334,00 POT 1.621,00 541.414,00
04
Sterile Latex Surgical
15 510201010015 117010203020009 Gloves Powder Free, 1,00 PASANG 5.306.600,00 5.306.600,00
26 Size 7 - ( C )
Sterile Latex Surgical
16 510201010015 117010203020009 Gloves Powder Free, 2.909,00 PASANG 6.600,00 19.199.400,00
26 Size 7 - ( C )
 Jumlah 90.166.596,00

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep , 15 April 2023

Yang Menerima , Yang Menyerahkan,

PENGURUS BARANG PEMBANTU PENGURUS BARANG PENGGUNA

Aang Sudiwo Badik, S.Kep.Ns Sefrin Wulandari, SE

198603162017042012 198409132010012001
Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS MASALEMBU

Hollilah, Amd.Kep
197903022007012014